视疲劳
眼睛之所以能够看到外界的物体，主要由两方面的因素所决定。第一，外界物体表面要具有足够的亮度；第二，视觉装置没有生理缺陷并处于正常状态。一般来说，如果视器官的所有功能都处于正常状态，工作环境的照明条件又都符合视卫生学的要求，人们可以不知不觉地顺利完成各种视作业，因而也就不会产生视功能下降以及眼或全身的干扰症状，如果视器官或全身状态存在某些生理缺陷或者工作环境不符合视觉卫生的要求，在完成视作业时，就要有“努力”、“集中思想”和“精神紧张”等主观意识，很“用心”地去看、去读、去认，这样就要花费超量的视觉活动。这种超量的有意识的机体活动必然导致视器官的紧张，称之为视紧张。视紧张的特点是，虽然已感到明显的眼部不适或已发生全身的干扰症状，但视功能并无明显下降，因而仍可勉强继续工作。如果经过视器官的主观努力仍不能弥补其生理缺陷或者视紧张已超过了它的努力极限，视装置就放弃其主观努力使视功能突然下降，因而视作业暂时中止，称之为视疲劳。视疲劳的特点是，视功能的突然下降和视作业的被迫停止。
视疲劳或称眼疲劳或眼无力，首先由WillianmMackengin于年予以描述。它包括视力模糊、流泪和头痛三大特点，关于本病的发病机理。年Donders提出屈光不正和调节过度是引起眼疲劳的基础，因而建议用光学矫正的办法治疗视疲劳。在他的启发下很多学者开始从事屈光不正对视疲劳影响的研究。实践证明，眼屈光不正是视疲劳的主要原因。到20世纪初叶，才有人注意到眼肌力平衡与视疲劳的关系，由Steven首先提出的隐斜视能够引起视疲劳的论点，现已为大家所公认。后来两眼(视网膜)像不等的向题引起眼科界的注意，因而又有人提出两眼像不等所引起的物像畸变和视物倾斜等视干扰症状是引起视疲劳的眼原因素。一般地说，视网膜的疲劳比较少见，但随着像不等测量仪的普遍采用和使用等像透镜治疗两眼像不等收到良好的效果，可以肯定两眼像不等也是引起视疲劳的重要眼病之一。随着人们对两眼像不等现象的广泛重视，两眼像不等与视疲劳的关系也会愈来愈为人们所认识。但应着重指出的是，虽然两眼像不等引起视疲劳的最根本变化发生在两眼视网膜上，但在解释视疲劳的形成时，仍应把视高级中枢对于像不等的代偿、抑制和适应过程中所产生的视觉系统紧张状态放在首位比较合理，这也是本章的标题由一般所称的眼疲劳改称为视疲劳的论点根据。虽然人类已有几千年的文明史，但与人类由低级动物向高级发展的漫长岁月相比则是极短暂的。因而从人类进化史的角度来看，人类的立体视觉、调节、集合和高级中枢的视觉活动过程都应当认为是新近建立起来的视觉功能系统。学者们认为，新近建立起来的视觉功能，在遇到过度负荷时，易于产生紧张和衰退，轻者表现为视紧张，重者成为视疲劳。人类文明和工业技术的不断进步，对视作业的精细度和准确性的要求也不断提高，相应地视疲劳必然日见增多，这是易于理解并应引起重视的。因此，在研究视疲劳时，一方面要认真观察单一因素对视功能的影响，另方面也要重视人的整体联系的重要性，应当经常注意综合项目的研究。第一节视疲劳的原因一、引起视疲劳的环境因素1.照明(1)照明强度:照明强度与视疲劳有直接关系，但这种关系往往是相对的，同时也因人而异。例如在同一照明强度下，某些人可以得到很好的视力并且生活得很舒适，但敏感的人可能无法工作，还可能带来烦扰或引起眼病。研究证明，照明和视力是按照S=K·lgI公式，呈线性函数关系改变的，即视力(S)随着照明强度(I)的对数值的增加而增加。在低照明时，(K)的系数较小因而视力(S)增长较慢，但在0.1英尺烛以上，(K)的数值明显增大，视力曲线呈峭壁样上升。当照明超过5英尺烛，视力的上升又缓慢下来。从上述现象可以看到，暗视和明视存在两种不同的机理。照明不足对视力的影响非常明显。一般工作和精细的近距离工作之间的适合照明范固差别有的达:1的程度。一般来说，照明的缺点是照度不足，但超过适度的照明，不但在经济上造成很大的浪费，而且对人眼也是不利的。例如，晴天中午在空旷的野外阳光下阅读，不但不能提高阅读能力，反而会降低视力和引起精神上的不适。这种过度的强光，既可引起视觉中的眩光干扰，又可引起精神上的不愉快和肉体上的痛苦。眼痛和头痛大多由持续性的极度瞳孔缩小所引起，因而在瞳孔放大的情况下，虽然眩光干扰更为明显，但疼痛症状会大大减轻。(2)照明分布:照明分布对视觉的影响同样重要。在视野的周边如有强光存在，可使视力下降和视后像的时间延长，因而降低视效率和引起精神苦恼，这种在视野中出现的过强的光称为眩光。眩光问题的提出已有50多年了，但直到现在还未被眼科界普遍重视。根据眩光对视觉的影响不同，可分为:①幕式眩光。这类眩光均匀地重叠在视网膜像的上面，降低了像的对比度，因而降低了视觉功能。典型的例子，是在空旷的阳光下看书，阳光照在书面上。闪光和磨光的金属面亦可引起这种眩光。由于这种眩光可用镜子的反光反映出来，因此也可称镜面眩光。②耀眼眩光。外来的眩光在眼的间质中散射，使视网膜成像受到影响，这是最常见的也是干扰性最大的一种。最典型的例子是夜间迎面而来的汽车灯光。③盲性眩光。是由于过强的光降低了视网膜的敏感性造成的，这很像照相时因曝光过度像不清楚一样。造成眩光的光性质上并没有特殊，主要取决于眼本身的适应状态。如眼处于暗适应中，即使不是很强的光也可造成眩光。最明显的例子是黑夜中看迎面而来的汽车灯，所造成的非常强烈的耀眼眩光，月光下汽车灯的耀眼程度就相应降低，如在阳光下看汽车灯就根本不会引起任何视觉干扰。造成眩光影响的另一个重要因素是眩光与被观察目标之间的光强度的对比度。另外眩光与视线之间所成的角度也是重要因素之一，眩光的光源愈接近视线，对视力的影响就愈明显。此外，如果瞳孔反应灵敏，也可以防止部分强光进入眼内，从而起到减轻眩光的作用。在谈到眩光对视力的影响和精神的干扰时，有必要把视后像作一简要介绍。当观察一个较亮的光源后，马上闭上眼睛，光源的像仍保留在眼内，以后慢慢消失，这种现象称为视后像。依照照相的通用术语，把视后像分为正的和负的两种。如果刺激物是一个亮的光源，闭眼或者看黑暗的背景时呈现亮目标者为正后像。如果看亮的背景上的黑目标后，马上再看一全黑的背景，在黑背景的视野中呈现一个亮度不大的明亮目标，这是负后像。如果看白纸上的颜色目标后再看白的背景，可以呈现与目标颜色互为补色的负后像。如果刺激物的光不强或者时间较短，可产生正像和负像交替颤动的现象。在做精细工作时，为了提高视觉效率往往要增加照明强度，但如不把局部照明分布，即目标物与周围环境之间的照明安排合理，过强的局部照明也会相应地增加视后像和眩光的干扰作用。在被观察物与邻近区域的照明对比方面，一般来说，周围照明比较低些才符合视觉生理要求，但差别太大也不合适，因为周围的照度过低会引起明暗适应互相转换的不适感觉。周围照明高于工作面时可以导致视效率下降和精神的不愉快，这是最坏的照明分布方式。在室内工作时，自然光最理想。这种照明光线是某一部分天空的弥漫性反射光，并不是太阳的直射光。要用人工方法得到合适的光，最好把直接照明和间接照明互相配合，这样，既可达到需要的照明强度又可使照明光保持一定的柔和度。照明中的闪光，如在转动的机器上所能看到或老化荧光灯的闪动，还有过去原始电影的影像跳动及电视屏上的像跳动等，都会引起视功能适应性的迅速改变，这必然导致相当程度的视干扰和心理的不适。雷达屏上所产生的荧光易于引起视力模糊和心理的干扰，这也是视疲劳的常见原因。2.目标目标的性质是引起视疲劳的客观原因中又一个重要因素。视疲劳与被观察目标细节部分的相对大小有密切关系，而与目标本身的实际大小关系不大。如果目标细节所占视角接近于视阈值，为了增大视网膜像要把物体拿近些，因而增加了调节和集合的紧张性，故使看物发生困难。阅读字体较小的读物和织袜工、修布工、缝纫工、钟表修理工和无线电元件工等，即使具有较好的视力，由于长期坚持紧张工作也可引起视疲劳。在大型自动化生产系统中，由于生产不断机械化和电气化，每个工人都被固定在一个很细小的工种岗位上，视疲劳的发病率更显突出。劣质印刷品的印油浓度不均和纸张污秽以及彩图的套版不清楚，因而给阅读带来困难。小学课本的质量太差，尤其繁体汉字，因字体细节间所占视角太小，要把书本拿近才可看得清楚，这样不仅可以引起视疲劳，亦可能是近视的诱发原因。在注视经常运动着的物体时，如乘车时看书或担任运动目标的搜索，要经常不停地进行视功能调节和视线的保持，更易于引起视疲劳。二、引起视疲劳的眼部因素引起视疲劳的眼部因素，有的已在有关章节中详细论述，于此仅简述如下。(1)未矫正的屈光不正:使视网膜成像不清，因而造成辨认困难从而引起疲劳。屈光不正的眼又因常常要矫正其生理缺陷，故易于引起调节疲劳。(2)隐斜视:为了保持正常眼位和维持双眼合像，易于引起眼外肌的过度努力和紧张，也是常见的视疲劳原因。(3)调节困难:由于肌力不足或者过强而引起。(4)集合困难:也是一个多见的因素，特别当与调节的联合运动被破坏时。(5)两眼(视网膜)像不等:一般认为像不等引起的心理因素是视疲劳的常见原因。(6)合像功能不足:当合像反射不能很容易地保持双眼视觉时，易于发生视疲劳。明显视觉障碍的患者，由于视力显著下降，放弃了企图改变其功能缺陷的主观努力，因而并不引起典型的视疲劳症状。明显的眼肌不平衡或视网膜像不等，如果已经达到无法完成双眼单视时，也不会引起明显的主觉干扰症状。但当屈光和眼肌的缺陷较小，患者能够用主观努力的办法，进行或大或小的调节或矫正时，患者持续不断地希望做到他力所能及的最大努力，这种不自主的持续性紧张，最容易引起眼肌疲劳以及伴随而来的反射性症候群。所以说，视疲劳症状的有无和轻重，并不完全根据眼本身病变的轻重而变化，而与患者为了矫正眼部病变所做的主观努力(精神的和肉体的)程度相并行。医师有时可根据某些患者的症候群，怀疑其为眼原性疾病，经过暗示性问诊使之诊断明确。但有些患者虽有视疲劳症状，但仍非常自信地认为自已的眼睛是好的。经过客观检查才会证实，这类患者确实存在着轻度的屈光不正或轻度的眼肌不平衡。对于这类病例的矫正治疗，常常获得意想不到的治疗效果。三、引起视疲劳的全身因素1.身体因素人的整个机体的各种器官都是互相联系互相影响的。很明显，一个身体衰弱的病人要比健康者更易于发生视疲劳。发生视疲劳的个体差异是非常大的。为了保证工作效率的提高，在从事繁重视觉劳动的人，必须经常保持身体舒适和精神愉快。过度疲劳、营养不良、身体虚弱、睡眠不足、心情焦虑和精神紧张等，即使身体的各部分都是健康的，在从事视觉劳动时，也可引起眼的和其他反射性的一系列症状。2.功能性因素在机体活动中，需要各种神经和肌肉的协调作用，其中包括自主神经系统中，极为复杂的反射运动和高级神经的知觉综合活动。因此，在从事极为精细的视作业活动中，常出现各种神经症状是很自然的。因而很多学者都强调指出，神经性的不平衡是视疲劳的重要因素。但如果认为所有视疲劳都是由精神条件所引起也有不当之处。视疲劳的患者中，还常常包括一些技术熟练的工人，由于要求他们完成过重的任务，他们往往不断地用自发的积极性和责任感鞭策自已，即使已经非常劳累也不主动休息，用极大的毅力继续坚持工作，终于导致明显的视疲劳的症状发生。第二节视疲劳的临床表现明显的屈光不正所引起的功能障碍，主要表现为视力减退及因视力降低所带来的直接后果。视力降低之后，除了工作能力受到一定程度的影响之外，还反映到个人的心理状态方面，小儿患者尤为突出。小儿患了近视不予矫正，使之自然成长，这种孩子与别人相比具有一定的生理缺陷，因而他的生活活动范围小，有时可使智力受到限制和对外界事物的兴趣减少。从表面上看，有些愚笨与落后，实际上是由于生理缺陷所引起的心理变化所造成。当屈光不正一旦被矫正，情况马上有所好转。轻度屈光不正引起的主观症状，是由于视觉器官为了代偿屈光不正过度努力所形成的一系列综合性反映。从眼科学的观点，探讨这些现象的根源很有价值。视疲劳的综合症状表现有轻重不同，个体之间的差异也大，但其发生机理基本相同。正视眼看远处物体时，不需任何努力就可在视网膜上形成清楚的像，在注视近处物体时，为了使物像仍然保持清晰，要使用调节力量，同时为了保持两眼单视要使用集合力量，使两眼的视线注视同一物体。这种既要两眼单视又要看得清楚的视觉功能是由动眼神经共同支配。因而在两眼观察外界物体时，调节与集合之间彼此互相搭配，几乎同步地成为线性关系的联合运动。但当由于病理或生理状态的需要，其中一方的活动超过正常值，也就是调节或集合单独地过度活动时，原有的正常搭配关系就被破坏。由于一方的过度用力，而另一方面又要尽量维持边缘性的固有功能，即仍要保持看得清楚和维持双眼单视，由于眼内外肌的过度紧张，因而形成视疲劳。例如远视眼患者，眼内肌处于休息状态时，外界物体在视网膜上形成的像是不清楚的。为了使像变清楚，睫状肌就要不断地处于紧张状态，从而增加眼的屈光力量。物体愈近，使用的调节力量就愈大；与之相反，在近视眼的例子中，为了把物体看清楚，要把物体拿近些，由于近视眼的近点较近，在看近物时并不增加调节力量；在与调节相对比。集合已超过应有负担，造成内直肌的过度紧张。在这种情况下，既要努力保持这种不正常的搭配，又要不停顿地试图把这种生理的联合运动分割开来。如果在上述远视和近视之外，两眼的屈光程度又有参差.眼的用力程度又要增大。若再合并散光存在，将更增多合并症状。再者，如眼外肌不平衡，两眼在休息状态时，两眼的视轴是不平行的，为了把两眼的视轴矫正到正常的视线上，试图达到双眼单视的效果，也要产生两眼过度努力。另外，眼内外肌的过度紧张，又可导致视觉器官的高级中枢对模糊物像的辨认困难。这样就使眼肌的肌力紧张和视中枢的精神紧张两种因素合并起来，更使视觉干扰症状加剧。一、视觉的症状引起视疲劳的内在因素是，具有轻度生理缺陷的视觉系统在完成视作业时所做的过度代偿性努力。为了保持接近于正常视力所做的持续努力，可以引起视紧张。当代偿努力仍不满足需要时即放弃努力，使视力突然明显下降。因而视紧张是代偿功能阶段的视觉综合症状的表现，而视疲劳则是代偿功能丧失后视觉功能降低的表现。一个具有轻度散光，并伴有轻度视力减退的患者，应用眼本身的代偿功能可以生活得很安静很舒适，不表现任何视觉症状。但在遇到偶然的紧张状态或者暂时性的健康情况下降时，都可诱发视疲劳和视力下降。例如，在看书时，可把字体混杂在一起。这是因为睫状肌放弃了把眼的屈光系统聚焦在观察目标上，或者产生了睫状肌的痉挛从而使视网膜像变得不清楚所引起。另一方面，也可能是由于眼外肌也放弃了集合的努力，使两眼眼球处于固有的休息状态，形成集合能力的暂时丧失，从而产生复视，使两只眼所看的字体重叠。这种现象开始是暂时的，并且很快消失，或者休息片刻又可继续工作。但若坚持工作，发生的频率和持续的时间都要增加，逐渐地发生眼皮发重等困倦和打瞌睡的感觉，因而使继续注视发生困难或者完全不能注视。一旦放松注视，看看远方景物或闭眼休息片刻，症状可能立刻消失。每次发作都给患者带来很大的精神烦恼，最后只有放弃任何努力，停止用眼力的工作。这种现象如反复继续地发作下去，最后可以引起神经衰弱。视疲劳的客观表现为长期而持续的慢性刺激所造成的结膜和眼睑的慢性炎症；睑缘炎或反复发作的麦粒肿也为常见；也可以形成球结膜的轻度发炎。这种眼部刺激性炎症，尽管使用常用的局部治疗，仍然会变为慢性。这种眼泪盈眶、结膜充血和眼睑潮红的慢性刺激症状，在小孩尤为突出。因此，对于患有顽固睑缘炎或结膜炎的儿童，应当经常检查眼屈光。由于上述慢性刺激引起眼部发痒，幼儿不断地用手指揉擦眼部，使症状更加加重，并使病期延长，若再继发感染，更可加重眼紧张的症状。二、其他症状由视疲劳所引起的其他症状有头痛、眩晕及其他器官的反应，最常见的是胃肠系统。这些反射性症状的发病机理是很有趣的。如果详细检查就会发现视疲劳引起的头痛既与颅内痛的类型不同，也与颅内痛的分布不相关联。有人认为这种头痛属于三叉神经分支分布区域的反射性神经痛；但这种解释也不能解释所有病例的表现，因为很多人所感到的症状已超出它的分支之外。另一种比较合理的解释为。眼痛与其他器官所致的反射性痛有相似之处，即它和心脏、肠道等器官的肌肉一样，都由植物神经系统中的两种成分相互作用共同支配。1.头痛是视疲劳中最常见的合并症状。这种头痛可有各种表现，也可涉及到第V对脑神经的第一支或上颈神经节分布的任何区域。它可局限于眼的周围，也可以发生在额、颞、顶或枕部，偶而可以向下扩展到颈或上臂。它可以限制在任何部位，并常合并头顶部或颞部的压痛区。但一般是局限性的，表现为紧靠上眼睑的眉弓处；另一方面，可以起源于一处并向外扩展，有些只发生在单眼。有时痛感表浅，很像皮肤过敏；有时位于深部，如钻孔样痛；或充盈性、跳动性痛，亦可钝性痛。有些患者是神经痛性的锐痛、刺痛和撕裂痛。因而症状多变难以描述和确切定位。头痛发作可能是持续的或间歇的，或者为一很不规则的发作间期。有的发作与用眼相联系，常在一日工作之后，每到晚间症状明显起来，但也可以在休息一夜之后，第二日早晨发生。偶而可有偏头痛发作时所具有的特点。因而眼痛没有典型症状可以遵循，若只根据症状得到确切的诊断比较困难。唯一合理可靠的办法是对于所有疑诊患者都进行眼的常规检查。有些轻型病例所产生的干扰和激惹现象比头痛还要严重，有时表现为工作能力的降低或者由于症状的经常性及持续性，因而引导人们向器质性的中枢神经性疾病方面去推测。因此任何原因不明的头痛，在用内科的一般治疗之前，都要考虑到视疲劳的可能性。2.眩晕是由人的体位与空间周围物体之间相互关系的感觉紊乱所引起。这种感觉的紊乱，对于客观存在的整体空间产生各种错误的判断。因而使宇宙间的一切物体彼此不相协调。空间定位主要由眼和迷路(以及深部肌肉感觉)所产生。就眼本身而言，如果外眼肌发生周围性麻痹，破坏了两眼球长期以来固有的空间定位关系，就产生眩晕。当外感受器的视觉印象不能和本体感觉的迷路印象相协调时，亦可发生眩晕。当正常人旋转时.开始时因为视觉的和迷路的印象(感觉)相符合便没有眩晕产生。经过一段时间的旋转，迷路中的内淋巴也随着身体作重力性的旋转从而消除了本体的刺激，这时仅有视觉印象存在，因而产生眩晕。若令被试者在黑暗处旋转，由旋转所引起的视觉改变也被消除，即在视觉和迷路之间没有矛盾存在，也不会产生眩晕。很明显的眼原性眩晕很少见。眩晕常见于耳或迷路病。在脑多见于脑干或小脑，也可发生于循环系统。屈光不正的病例，一般不合并眩晕，除非视网膜像的相对大小突然发生改变，如初次戴眼镜，尤其是两眼的镜片度数相差较大，可以发生眩晕。较高度的斜散光若用镜片矫正，初戴眼镜更易产生眩晕。但眼原性的严重眩晕，主要合并于眼肌的障碍，特别是回旋斜视及眼肌麻痹。除此之外，若眩晕严重并无迷路和中央性疾病存在时，这种眩晕常是诊断神经衰弱的可靠线索。视疲劳有时诱发胃功能障碍。临床表现为伴有慢性消化不良、胃酸缺乏症、恶心甚至呕吐，它是一种综合症候群。它的发作是周期性的，并合并急性的和丧失工作能力的头痛，有时很像真正的偏头痛。第V对脑神经的眼球-脊髓根和延脑处的迷走神经核极为靠近，可能是诱发胃功能障碍的原因。3.肌痉挛也可用反射性刺激予以解释。第Ⅶ对脑神经的反射性刺激可以表现为面部肌肉痉挛性运动，特别易于合并眼睑痉挛。个别病例，这种痉挛可以扩展到脊索的上颈神经节分布区域，因而引起特殊的痉挛性斜颈。这种现象，多见于小儿。这些儿童所发生的习惯性痉挛，表现为面神经痉挛及舞蹈型运动，可合并屈光不正或眼肌不平衡。可用矫正屈光不正的方法，同时除去刺激原因使之治愈。肌痉挛偶而发生在交感性神经障碍，如血管运动神经系紊乱，可以局限于头的一侧。有些学者把屈光不正所起的作用予以扩大化，认为屈光不正可以导致偏头痛、舞蹈病和癫痫；有的认为是便秘和胃溃疡等的诱因；也有人认为视疲劳是许多眼病的诱发原因。视疲劳确实使人感觉不愉快，无疑地会降低一般的生活兴趣，因为一个人在正常情况可以很好的生活，由于屈光不正的附加负担，可使某些潜在疾病达到发病的程度。但在这些例子中，屈光不正的影响终究是次要的和偶然的，并不占主要地位。也有人把虹膜睫状体炎和青光眼的发作与视疲劳联系起来，虽然这些眼病的病因是复杂的，至今仍然不很清楚。但若认为视疲劳是导致这些眼病的重要因素，尚无科学根据。三、功能性症状众所周知，神经质常常是使视疲劳症状显现的诱因。反之，视疲劳也可使某些神经质症状加重和延长，即使它不是这些疾病的原因。特别在妇女，可以引起明显的功能性症状。这些病人，虽然没有任何与眼有关的器质性的病理基础，但如坚持用眼稍久，就会看不见任何东西，只看到很多小点在眼前飘动。这些人对光特别敏感，有时不能耐受任何不常使用的光强度，甚至看弥散的阳光也喜欢戴上一副黑眼镜。头痛是视疲劳常见的功能性症状，但也常常是全身病，尤其是神经精神病的常见症状，对此要从全面考虑以防混淆。第三节视疲劳的诊断视疲劳的诊断比较困难。如果从症状表现来看，往往与眼病关系较少，或者根本找不到任何线索。再者，很多这类病人都说自已的视力是好的，有的甚至认为其视力在正常标准以上。这类病人往往都有极轻度的屈光障碍，除非认真地进行常规检查，很多轻度眼部缺陷会被忽略，因而在遇到上述类似症状时，眼科医师应当首先从眼原性的原因去考虑。最简单最有效的常规检查，是远及近视力的检查和分析。在分析视力结果时，对患者的年龄和近点距离应予充分注意。必要时要做屈光和眼肌的全面检查。由于视疲劳的症状复杂多变，为了确诊，强调要从眼科的特殊检查中寻求客观根据是完全必要的。但是，同时要防止只重视医师的主观检查而忽略患者主诉的倾向。在视疲劳的症状学中，已再三强调视疲劳症状的特点和显现程度往往与患者年龄、全身健康情况、精神状态、从事工作性质、工作耐受时间、工作环境和生活条件等有密切关系。眼科医师应以高度负责和关心的态度，对患者病史耐心听取、认真了解。在视疲劳的诊断中，既要把视疲劳与其他全身疾病区别开来，更要借助于患者主诉和医师的经验把屈光学范围中的几种眼病鉴别开来。例如，看近物时症状加剧，年轻者可能是中等远视；中年者可能是轻度远视；年老者可能是老视；在近距工种的年轻人可能是调节痉挛。又如，患者主诉两眼同时使用时出现症状，单眼看物时症状消失，可能是两眼像不等和眼肌功能不平衡，前者以视物倾斜和像的畸变等精神干扰症状为主，后者则以紧张性眼痛和头痛为主。因此，近来有的学者提出在视疲劳的诊断中，要仔细询问病史并注意观察患者主诉时的面部表情和言语动作等，并以此作为现象诊断方法的依据。第四节视疲劳的治疗一般来说，视疲劳的合理治疗不但要减少视器的工作量，还要把可能的有关因素予以减少。光学的矫正是需要的，但在整个治疗中不能仅限于一般的镜片矫正，还要包括患者的工作环境的调查，如所从事工作的性质、工作中的脑力劳动程度和整个生活中的心理反应。我们不仅要把眼睛当作一个复杂的光学器官，并用光学的方法来处理，而且应当经常想到它是整体的一部分，在人类的演化过程中，视器官与其他器官共同发生演化，并和其他器官共同对机体产生反应。因此，在给予配镜处方时，不仅要把镜片的度数和轴位弄清楚，而且还要经常注意到整个机体的状态。由屈光不正或眼肌不平衡所引起的很多症状，在一般情况下，往往不表现出来，只有在健康情况不好或者企图担负超过能力所及的许多工作时，才使潜伏的功能缺陷变为显性。假若认为光学矫正可以解决一切问题，因而对于因过度工作中所表现的症状信号，即把前述的疲劳现象予以忽略，借助于所配眼镜继续进行超负荷的视觉努力，终将导致不能耐受，而中止工作。有时眼的症状表现可以作为全身疲劳诊断中很有价值的指征。若能改善患者的工作和生活条件，并使之合理而有规律，对于解除患者痛苦很有作用。对于已用适合镜片之后未得到满意治疗效果的病例，验光者还要对患者的整个生活及日常活动，如生活习惯、饮食、工作方式、工作量和身体锻炼等给予合理建议。但有些视疲劳并不表现出眼部症状，因而怀疑是全身的其他疾病，把眼原性的问题忽略掉。相反，很多症状表现很似由屈光不正所引起，又可能是由于完全不同的病因所导致。眼科医师应当了解这些情况，应用自已的知识和经验提出适当的治疗方案。一、视觉缺陷的光学矫正视觉缺陷的光学矫正中，应当包括屈光检查以及调节和集合的测定，还有它们两者之间的相互关系。肌肉平衡状态和双眼视觉程度，亦应列为常规检查的内容。如有需要，还要检查视网膜像大小，视网膜像不等的临床价值，目前还难过高评价，随着科学的进展，它将成为一项具有实际意义的检查内容。上面列举的所有全面功能检查，由于内容复杂，检查起来很费时间，如把这些项目列为有顺序的检查常规，经过长期应用使整个检查过程系统化，对于出现的任何现象都可立刻辨认出来，可使这些检查既快又准。在前面症状学中已着重地反复讨论了轻度屈光不正的问题，此处应当指出的是，极轻度的屈光不正决不要矫正。就以青年来说，轻度远视眼戴了凸透镜，远视的度数被矫正了，相应地剥夺了年轻人对调节功能的锻炼。对于有屈光不正但不需要矫正的病例，特别是刚开始上学的儿童，可能会导致眼肌力不足，这种情况如能采用肌力训练的方法更为合适。对于很小量的散光作完全的矫正，更有不利的一面。前已述及，绝对屈光正常的人眼很少，因而应当想到在广大人群中存在着大量的轻度散光眼。再者，人眼并不像精密的光学仪器那样，光学中心恰好在视轴上，而且还有轻度的球面差、色像差、光绕射和轻度散光等生理性光学缺陷，因而没有一只眼能似精密的光学系统那样，在视网膜上形成没有任何缺陷的非常清晰的像点。矫正一个轻度的没有症状的屈光不正，特别是用睫状肌麻痹法，是在非生理情况下所测得的结果，应用到生理的动态屈光状态是不合理的。还有在镜片的安装中难免发生的光学缺陷，也会带来进一步的光学畸变，因而这种屈光不正的光学矫正完全是多余的。但当屈光不正确实明显存在，并合并主觉症状时，另当别论。因此，采取任何光学矫正，眼科医师都应根据患者的具体情况，谨慎处理。治疗这类眼部情况中最重要的是光学矫正的准确性。因为任何小的屈光不正都可能成为引起全身的系统性干扰症状的诱因，并且当用镜片矫正屈光不正时，除非测定的方法做得非常仔细，若有小的误差被遗留下来，这种新的误差可能与原来的误差完全相反，因而又产生新的干扰症状。事实上，有时可发现一个较高度的屈光不正患者，除了视力下降之外，从未诉及全身的其他影响。当患者所配戴的眼镜把较大的屈光误差几乎是、但不完全是准确的矫正后，会遗留下较轻度的屈光不正，当患者开始配戴这种眼镜时，可能引起明显的头痛和精神症状。在所有的医学分科中，光学矫正方法是比较客观和立见实效的。镜片安装和定光心时，同样要非常认真细致，稍有误差都可引起和配镜处方不准所带来的同样后果。在光学矫正中，最忌的是在散光度数方面反复的变化，轻者引起严重的精神干扰，重者可以引起神经衰弱。二、眼位训练1.眼正位训练眼球正位训练的主要目的是提高双眼协调运动能力，使之产生合像反射。借助于合像反射，反复引导已经减退的神经肌肉功能，去做一些精细而协调的技术操作，使双眼视觉功能得以恢复。这种办法对于很多类型的视疲劳具有肯定的效果。2.视觉训练视觉系统不但包括眼的屈光系统在视网膜上的成像，以及把像的信息传递到大脑皮层枕叶的纹状区，而且还包括在视中枢把客观物体的像综合成为视知觉。在辨别物像的类型中，高级中枢对过去物像的经验和记忆起着重要作用。在看的过程中，其难易程度和视觉效率主要取决于视觉生理过程中的易辨性。眼科学中往往把视觉和其主要内容放在视觉的低级生理过程中，对于高级中枢所产生的一系列心理活动过程予以忽视。实际上，视觉高级中枢对于像的辨认和识别的困难所引起的视疲劳，并不比由视低级中枢所引起者所占的比例要少，因此，眼科医师在解决视疲劳时，要对高级中枢的辨认能力和低级中枢的成像两者同样重视。实际上，视觉高级中枢在实践中所提高的视觉效率，对于视低级功能的不足，可以起着相当程度的补偿作用。通过反复练习，提高了知觉过程的易化程度，增加了记忆的积累，因而提高了视像模型的辨认度，对观察物体的精度和速度将起极大的推进作用。废用性弱视的病例，通过反复训练可使黄斑区的视觉效率提高或者部分恢复的例子，已有不少的报道。很多试验证明，即使视网膜像的清晰度没有明显改变，但通过反复实践则可提高视觉能力。有人在控制条件下进行试验，证明通过训练可使周边视力提高16%；同样用颜色视标反复训练之后，可使没有颜色视觉的人辨别出有颜色的物体来。第五节视疲劳的预防所有卫生工作都应当贯彻预防为主的方针。随着工业化程度不断提高，视作业的精确性和复杂性也在逐步增加，为了保持好的视力，提高工作能力，并尽量避免视疲劳所产生的主觉干扰症状和对工作及生产的影响，视疲劳的预防已逐渐引起人们的重视。要做好这项工作，有关人员要从事大量的基础理论研究和深入的实际调查。我们不能设想某一种设备条件或预防措施可以作为各行各业的预防守则，而是应根据不同的工种和个体情况随时加以改进。视疲劳的预防原则，主要从两个方面着手.(1)工作环境的合理设计:其中主要的是照明条件的设计，此较明显的照明缺陷易被认识，改装时也易于接受，对于那些缺陷不明显或者对于视觉影响不大的情况，要做适当的调查研究和科学实验才可提出合理的改进方案。关于这一点，已经引起有关主管部门的注意。我国于年制定了工矿企业的照明标准。年教育部和卫生部等十个单位发出的关于保护学生视力的联合通知中，已把学生课桌上的照明标准定为lx。(2)人员选拔的视觉标准:这方面也要引起足够的重视。实际的调查证明，人群中眼屈光不正者所占比例是很惊人的。上海医科大学眼科年的调查结果，名居民中.眼屈光不正占眼病患病的36%~43%。近年来我国眼科学界对于视疲劳的调查研究逐渐开展，对于各种不同职业的视力选拔标准，除了特殊职业如飞行员的选拔和交通驾驶员的选拔，对于视觉标准提出了特殊要求外，其他一般工种工人的选拔标准仍多着重于整体的健康情况，对于视作业的要求条件尚未引起注意、随着工业的不断发展，机械转速不断增加，机械零件日趋精细和复杂，如果视觉检查不能随着形势的发展不断提出新的检查项目，尽管被选拔的工人在进厂时，认为各方面是健康的；这些所谓完全健康的工人。在某些工作岗位上经过一段工作后，一方面出于视觉的过度劳累。另一方面随着年龄的逐渐增长，使视觉功能中的一些潜伏性缺陷过早地显现出来，因而大大影响其工作效率.例如轻度远视眼在进厂体检时，远及近视力可能都正常，在工作几年之后，随着年龄增加其中隐性部分的屈光不正逐渐变为显性，这些人如果担任近距离工作，尤其是那些需要认真培养的青年工人，可能刚刚掌握初步技术，由于视疲劳的发生，不但给其本人带来很多精神干扰，对于整个工作也会带来很大影响。又如隐斜视在一般情况下，由于外界物体的吸引使潜存的肌力不足，隐而不显，但在全身虚弱或发生疲劳时，如系内集力不足者，在从事经常使用内集力的工作时往往导致视疲劳，使视力降低或放弃集合成为复视。这种情况下，轻者由于识别和判断物体的精度变慢，必然使产品的质量和数量下降，重者由于复视的发生可以引起生产事故。系统性检查要在学校读书时就应开始。以便及早矫正和预防。检查时不但要查远视力而且要查近视力，对于特殊工作者还要检查集合、调节、肌力平衡、立体视觉以及颜色视觉。很多职业中视觉速度的检查也很重要，这种综合性检查不仅评定了视觉功能，也反映了被检查者的高级神经活动状态，根据职业不同，除了一般视觉检查之外，有的对视网膜成像要求严格完整性，有的对于运动目标要有细致的分辨力，有的要有好的立体视觉，有的要有较好的暗适应，另外，有些职业对于注意力集中的要求，要比视觉分辨力更为重要。所谓“好”的职业视力，应当根据不同的职业性质提出特殊的视觉要求，才可保证在所从事的工作中舒适而又高效，并可延长其有效的服役年龄。某些特殊职业人员的选拔，仅规定视力标准作为视功能检查的唯一标准，这种做法应予以改正，而那些把视力检查只限于远视力，而把近视力忽略的做法，也是不合理的。如果不查近视力，只根据远视力作为选拔标准，很可能使很多其他视功能尚好的轻度近视者落选；另一方面，又可使很多不适于近距工作的远视和肌力不平衡患者被选拔进去。此者应引起有关方面重视。(徐广第)如果你喜欢这篇文章，不妨分享到朋友圈里给你身边的朋友看看吧！
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