名家医案熊继柏临证医案实录56

名家医案『一名真正的名中医：熊继柏临证医案实录』脾胃病证四、噎膈（反胃）案病例卡片：邹某，女，39岁，长沙市人。门诊病例。初诊（-01-30）：诉近半年来咽部有哽塞感，饮食难下，并反胃，大便秘结，舌质紫，舌苔薄黄腻，脉滑。辨证：痰气交阻，兼瘀血内结。治法：化痰降气，破结行瘀。主方：启膈饮加味。沙参20g，丹参20g，茯苓15g，郁金20g，砂仁10g，浙贝30g，桃仁10g，生大黄5g，甘草6g，法半夏10g，山楂15g。10剂，水煎服。二诊（-02-23）：诉咽部哽塞感已减，饮食难下亦减，大便稍秘，反胃稍减，舌苔薄黄腻，脉滑。拟原方再进10剂。三诊（-03-11）：诉咽部哽塞感大减，进食通畅，大便正常，反胃已止，舌质紫转淡，舌苔转薄黄腻，脉细滑。拟原方再进15剂。沙参15g，丹参20g，茯苓15g，郁金20g，砂仁10g，浙贝30g，桃仁15g，生大黄5g，甘草6g，法半夏10g，山楂15g。15剂，水煎服。四诊（-11-30）：诉前症愈而复作，现又出现咽部哽塞，饮食难下，大便秘结，舌质略紫，舌苔薄黄腻，脉滑。复拟启膈饮加味治之。沙参20g，丹参20g，茯苓15g，郁金20g，砂仁10g，浙贝30g，桃仁10g，生大黄5g，甘草6g。15剂，水煎服。五诊（-12-15）：诉咽部哽塞感大减，饮食正常，答辩亦转正常，舌苔薄黄，脉细滑。拟原方再进20剂，防其再发。按《临证指南医案?噎膈反胃》云：“噎膈之证，必有淤血、顽痰、逆气阻隔胃气。”故噎膈的治疗，当一降气，二化痰，三祛瘀。本案患者痰气夹淤和阻噎膈，故治取启膈饮降气化痰，加桃仁、大黄祛瘀，可谓双管齐下。疾病简介噎膈

噎膈是由于食管干涩，食管、贲门狭窄所致的以咽下食物梗塞不顺，甚则食物不能下咽到胃，食入即吐为主要临床表现的一类病证。噎即梗塞，指吞咽食物时梗塞不顺；膈即格拒，指食管阻塞，食物不能下咽到胃，食入即吐。噎属噎膈之轻证，可以单独为病，亦可为膈的前驱表现，故临床统称为噎膈。

西医学中的食管癌、贲门癌，以及食管炎、贲门痉挛、食管憩室、弥漫性食管痉挛等疾病，出现吞咽困难等噎膈表现时，可参考本节辨证论治。①病因病机

1．饮食不节；2．七情内伤；3．久病年老。本病基本病机为气、痰、瘀交结，阻隔于食道、胃脘而致。

②诊断依据

1．轻症患者主要为胸骨后不适、烧灼感或疼痛，食物通过有滞留感或轻度梗阻感，咽部干燥或有异物感。

2．重症患者见持续性、进行性吞咽困难，咽下梗阻，食入即吐，吐出黏液或白色泡沫黏痰，严重时伴有胸骨后或肩胛区持续钝痛，进行性消瘦。

3．患者常有情志不畅、酒食不节、年老体弱等病史。

③辨证要点1．辨病性的虚实；2．辨病邪的偏重。④治疗原则本病的治疗应分清标本虚实，主次兼顾。然噎膈之病，病机复杂，虚实每多兼杂，则当标本同治。⑤分证论治

痰气交阻证，治法：开郁化痰，润燥降气。方药：启膈散加减。

津亏热结证，治法：滋阴清热，润燥生津。方药：沙参麦冬汤加减。食入即吐，吐物酸热者，改用竹叶石膏汤加大黄。

瘀血内结证，治法：破结行瘀，滋阴养血。方药：通幽汤加减。

气虚阳微证，治法：温补脾肾，益气回阳。方药：温脾用补气运脾汤加减，温肾用右归丸加减。

⑥结语噎膈是以进食梗塞不顺，甚则食物不能下咽到胃，食入即吐为主要表现的一类病证。噎膈属难治之病证，一经发现，应尽快结合西医学检查手段，查明原因争取早期诊断，早期治疗。噎膈的病因主要为七情内伤，饮食所伤，年老肾虚，脾胃肝肾功能失调等。噎膈的病位在食管，属胃气所主，与肝脾肾也有密切关系。基本病机是脾胃肝肾功能失调，导致津枯血燥，气郁、痰阻、血瘀互结，而致食管干涩，食管、贲门狭窄。辨证要点为辨标本虚实。初起以标实为主，重在治标，以理气开郁，化痰消瘀为法，可少佐滋阴养血润燥之品；后期以正虚为主，或虚实并重，治疗重在扶正，以滋阴养血润燥，益气温阳为法，也可少佐理气开郁，化痰消瘀之品。保护胃气，顾护津液，在噎膈的辨证沦治过程中有着特殊重要的意义。反胃反胃系指饮食入胃之后，幽门不放，宿食停胃，胃气上逆引起的以食后胃脘胀满，朝食暮吐，暮食朝吐，宿谷不化，吐后转舒为临床特征的一种病证。西医学中的幽门痉挛、梗阻，可参考反胃辨证论治。往期回顾53期：呃逆、嗳气案一（附“呃逆”简介）54期：呃逆、嗳气案二55期：呃逆、嗳气案三中西医临床医学据说







































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