第七节咬螫伤
第七节咬螫伤
一、毒蛇咬伤
毒蛇咬伤（snakebite，toxicophidiabite）是指人体被毒蛇咬伤，其毒液由伤口进入人体内而引起的一种急性全身性中毒性疾病。本病发病急，演变快，若不及时救治，常可危及生命。我国每年被毒蛇咬伤者为10万人次左右，其发病率在我国南方地区较高。
蛇是一种爬行变温动物。据统计，现今世界上的蛇类约有种，分隶于个属11科。我国是世界上产蛇种类较多的国家之一。已知的蛇类有种，其中毒蛇50余种，但对人体构成较大威胁的仅10种。它们是蝮蛇、五步蛇、竹叶青、烙铁头、眼镜蛇、眼镜王蛇、银环蛇、金环蛇、蝰蛇、海蛇。在地理分布上，蝮蛇除青藏高原及北纬25°以南地区尚未见报道；蝰蛇多在闽、粤诸省；眼镜蛇类也多在南方；五步蛇、竹叶青等多在长江流域和浙、闽。神经毒者有银环蛇、金环蛇、海蛇；血液毒者有蝰蛇、尖吻蝮蛇、竹叶青和烙铁头；混合毒者有眼镜蛇、眼镜王蛇和蝮蛇（图13-15）。
图13-15常见毒蛇
（1）银环蛇（2）金环蛇（3）蝰蛇（4）竹叶青蛇（5）眼镜蛇（6）眼镜王蛇
毒蛇具有毒牙和毒腺。毒蛇根据牙的分类而分为管牙类、前沟牙类和后沟牙类三种。对人类危害最大的是管牙类和前沟牙类毒蛇。毒蛇的外观生态特征有某些共同点，如头呈三角形、尾短而钝、身体斑纹色泽鲜明、性较懒怠、行动蹒跚、栖息时常盘曲成团等，但也有例外。一般情况下毒蛇与无毒蛇的特征鉴别（图13-16）实际上除了毒牙和毒腺外，要寻找某一种标志来区分毒蛇与无毒蛇几乎是很难的。
图13-16毒蛇与无毒蛇的特征鉴别
1.西医病因病理人在无意中踩着或逼近毒蛇时被其咬伤，除了局部的损伤外，毒蛇的毒液通过毒牙注入人体内才是直接的致病因素，蛇毒扩散全身所引起的一系列全身中毒症状则是本病病理变化的关键所在。
蛇毒是毒蛇的毒腺分泌的一种复杂的蛋白质混合物，其主要成分为毒性蛋白或多肽类物质，具有极强烈的毒性。新鲜蛇毒黏稠，透明或淡黄色，比重1.～1.，与空气接触易起泡沫，有特殊的腥苦味，一般呈酸性反应，性质不稳定，在常温下24小时即变性，在冰箱内保存15～30天毒性不变，干燥蛇毒可保持原毒力25年以上。各种理化因素如强酸、强碱、加热、紫外线照射、氧化剂、还原剂、消化酶及重金属盐类均可使其降低或失去毒性。蛇毒不能透过正常的皮肤和黏膜，但遇破损则可透入。
蛇毒的有毒成分及毒性十分复杂，按其作用性质可分为神经毒、血液毒和酶类，各种成分的多少或有无随蛇种而异。
（1）神经毒（风毒）：主要是阻断神经肌肉的接头引起弛缓型麻痹，产生肌肉运动障碍，如舌肌运动障碍产生语言困难，咽缩肌运动障碍产生吞咽困难，眼外肌运动障碍产生眼球运动迟钝及复视，胸肌、肋间肌和膈肌运动障碍发生呼吸麻痹。终致周围性呼吸衰竭，引起缺氧性脑病、肺部感染及循环衰竭，若抢救不及时可导致死亡。这些症状从中医的角度看是属于风邪阻络症状，故中医将神经毒命名为“风毒”。
神经毒的作用有两种表现，一种作用于神经末梢的突触前及突触后部位，主要抑制运动终板上的乙酰胆碱受体，使肌肉的神经介质——乙酰胆碱不能发挥其原有的去极化作用从而导致横纹肌松弛。故在临床上银环蛇咬伤的为重型病人，其所致的呼吸麻痹恢复较慢。眼镜蛇的另一种作用，对乙酰胆碱受体的功能无影响，却有抑制运动神经末梢释放介质的作用，这种呼吸麻痹的病人用新斯的明有一定的疗效。
（2）血液毒（火毒）：具有强烈的溶组织、溶血和抗凝作用，对心血管和血液系统产生多方面的毒性作用。①心脏毒素：对哺乳动物心脏有极强的毒害作用，发生短暂兴奋后转入抑制，引起心脏搏动障碍，心室纤颤，心肌坏死，最后死于心力衰竭。②出血毒素：是一种血管毒，可以引起广泛性血液外渗，导致显著的全身出血，甚至多器官实质出血而死亡。③溶血毒素：有直接和间接溶血因子，二者有协同作用。近年来研究证明直接溶血因子与心脏毒素是同一物质。
（3）酶的作用：蛇毒含有丰富的酶类。已查明的蛇酶有20多种，现仅将与毒性关系较大的介绍如下：①蛋白质水解酶：多种蛇毒均含有此种酶。由于溶解肌肉组织和损害血管壁，从而增加管壁的通透性，因而可导致蛇伤局部肌肉坏死、出血、水肿，甚至深部组织溃烂。此酶相当于中医的“火毒”。②磷脂酶A：其毒性作用是间接溶血作用，可引起极为严重的溶血症；还可使毛细血管通透性增加而引起出血，间接干扰心血管系统及神经系统的功能。此酶相当于中医的“风火毒”。③透明质酸酶：它能溶解细胞与纤维间质（结缔组织间的透明质酸酶凝胶），破坏结缔组织的完整性，促使蛇毒从咬伤局部向其周围迅速扩散、吸收。此酶相当于中医的“火毒”。④三磷酸腺苷酶：破坏三磷酸腺苷而减少体内能量供给，影响体内神经间质、蛋白质的合成，导致各系统的生理功能障碍。
2.中医病因病机毒蛇咬伤系感受风、火邪毒。风者善行数变，火者生风动血，耗伤阴津。风毒偏盛，每多化火；火毒炽盛，极易生风。风火相扇，则邪毒鸱张，必客于营血或内陷厥阴，形成严重的全身性中毒症状。
（1）风毒：风为阳邪，其性开泄，易袭阳位。风邪侵入人体，先中经络，肌肉失去气血濡养，可见眼睑下垂、张口困难、颈项不适等；风毒深入中脏腑，气血逆乱、上冲于脑，可致烦躁、神志不清等。
（2）火毒：心主火，心主血脉，火毒之邪最易归心。热盛肉腐，肉腐成脓，可见肿胀、坏死、溃烂；火毒可耗血动血，破血妄行，致皮下瘀斑及各种出血，继而热扰心神，烦躁不安、惊厥、昏迷等。
（3）风火毒：风助火势，火可生风。风者善行数变，痹阻经络深中脏腑，火者生风动血、耗伤阴精。风火相扇，则邪毒鸱张，可耗血动血，出现溶血出血症状；热极生风，则有谵语、抽搐等症状。
1.局部症状被毒蛇咬伤后，患部一般都有较粗大而深的毒牙痕，而无毒蛇咬伤的牙痕则小而排列整齐。神经毒毒蛇咬伤后局部症状不显著，疼痛较轻或没有疼痛，仅感局部麻木或蚁行感，伤口出血很少或不出血，周围不红肿。血液毒毒蛇咬伤后局部疼痛剧烈，肿胀明显，且迅速向肢体近心端发展，伤口有血性液体渗出，或出血不止，伤口周围皮肤青紫、瘀斑或血疱，有的伤口组织坏死形成溃疡，所属淋巴结、淋巴管红肿疼痛。混合毒毒蛇咬伤后伤口疼痛逐渐加重，并有麻木感，伤口周围皮肤迅速红肿，并有水疱、血疱，重者伤口坏死溃烂，区域淋巴结肿大压痛。
2.全身症状随毒蛇种类而异。神经毒毒蛇咬伤者潜伏期较长，多在伤后1～6小时出现症状，表现为头昏头痛、胸闷恶心、四肢乏力麻木、眼睑下垂，重者声音嘶哑、语言不利、呼吸困难、瞳孔散大、全身瘫痪、惊厥抽搐，终致呼吸麻痹而死亡。血液毒毒蛇咬伤者在短期内即出现全身中毒症状，恶寒发热、烦躁、口干、全身关节肌肉酸痛、腹痛、腹泻或大便秘结，重者可有广泛的皮下出血或瘀4斑，以及内脏出血，如咯血、呕血、便血、尿血等，最终因循环衰竭、休克而死亡。混合毒毒蛇咬伤者兼见上述两种表现，混合毒造成死亡的主要原因仍为神经毒。值得注意的是神经毒的吸收速度快，潜伏期较长，局部症状轻，常易被忽视，一旦发作就急骤发展，并难以控制，危险性较大。血液毒引起的局部症状重，全身症状亦出现早，一般治疗较早，故死亡率较神经毒低。
毒蛇咬伤属于急症，必须迅速做出蛇属哪种、毒属何类的诊断，否则将贻误病人的救治时机，造成严重的后果。
1.诊断
（1）病史
①咬伤的时间：询问病人被蛇咬伤的具体时间、治疗经过，以估计蛇毒侵入人体的深浅程度。
②咬伤的地点及蛇之形态：根据不同蛇类活动的地点，结合患者所诉蛇之形态，协助判断蛇之所属。如能带蛇前来就诊，诊断依据则更为可靠。
③咬伤的部位：注意准确分辨蛇咬伤部位并与其他原因所致的皮损区别开来，还应了解局部伤口在自救、互救过程中的处理方式。
④宿因：应着重询问伤者是否有其他系统的慢性疾病史，特别应询问是否有肝炎、肾炎、高血压、心脏病等。若合并这类疾病，往往预后不好。
（2）相应的局部症状和全身症状。
（3）中毒程度及预后的估计：蛇毒对机体所造成的损害与其毒性强度和注入机体的毒量有着密切关系，即蛇毒毒性愈强或中毒量愈多，对机体所造成的损害愈严重。
（4）检查方法
①体格检查：a.检测生命体征，如呼吸、脉搏、血压、体温及神志等；b.牙痕，如数量、大小、深浅、牙距；c.局部伤口，如出血、皮肤颜色；d.伤口周围，如水疱、血疱、淤斑、坏死等；e.全身检查，包括神志、眼征、皮肤黏膜和内脏有否出血，心、肺、肝、肾、消化道、神经系统检查。
②凡蛇伤患者，均应常规检查血液和尿液，条件允许还应做血生化检查。a.血常规：应查红细胞、白细胞计数和分类，血红蛋白，对有出血倾向的病人测定PT系列，特别要检查有无溶血现象。b.尿常规：应注意有无血尿或血红蛋白尿，肌红蛋白尿、蛋白尿及管型等，还应观察24小时尿量。c.对出血、凝血功能障碍的患者，还应做大便隐血试验。d.血生化：二氧化碳结合力、血pH、血钾、非蛋白氮测定和血肌酐定量等。e.出现黄疸时应做肝功能检查。
在抢救过程中，要做定期复查，以便掌握病情变化，判断预后，指导下一步抢救。必要时还可以行蛇伤免疫学诊断蛇伤蛇种，如酶联免疫吸附检测、天然乳胶凝集抑制试验等，但此法尚未广泛应用于临床。另外还应做心电图、胸部X线检查等。
2.鉴别诊断
（1）无毒蛇咬伤：一般无毒蛇咬伤处仅有多数细小呈弧形排列的牙痕，与毒牙痕完全不同；局部仅有轻微疼痛与肿胀，且为时短暂，不加重不扩大，亦无全身明显中毒症状；虽极少数无毒蛇如赤链蛇咬伤局部反应较显著，患者因恐惧而晕倒，或有头晕眼花，但短时间内症状多可缓解或消失。
（2）蜈蚣咬伤：局部剧痛，炎症反应显著且可有组织坏死，与血液毒毒蛇咬伤相似，但无毒牙痕，其两点牙痕呈楔状排列，亦无下颏牙痕；全身症状轻微或无。
（3）蜂螫伤：一般只表现为局部红肿疼痛，多无全身症状，数小时后即自行消退。若被成群蜂螫伤时，可出现全身症状，如头晕、恶心、呕吐等，严重者可出现休克、昏迷，甚至死亡。
毒蛇咬伤是一种严重的疾患，能否及时有效地进行抢救和处理，其病情转归和预后差别很大。尤其是咬伤早期，内外并治、排毒解毒、防毒内陷扩散为本病治疗首要宗旨，也是蛇伤治疗成功的关键所在。若蛇毒内陷攻里，则宜护心解毒，中西医结合治疗。一旦明确毒蛇种类，则尽快使用相应的抗蛇毒血清，以中和蛇毒。
1.急救治疗
（1）伤后缓行，忌奔跑：患肢制动后放低，如有可能浸入凉水中，以减少毒素吸收。
（2）早期结扎：被毒蛇咬伤后，就地立即在咬伤部位近心端5～10cm进行绑扎，绑扎紧度以能阻断淋巴液和静脉血液回流而不妨碍动脉血的供应为宜。绑扎后即可用凉水冲洗伤口，以洗去周围黏附的毒液。在运送途中仍用凉水湿敷伤口。每隔20分钟松开绑扎2～3分钟，以免肢体因缺血而坏死。在应用有效的蛇药30分钟后可去掉绑扎。如咬伤超过12小时则无需绑扎。
（3）扩创排毒：常规消毒局麻后，沿牙痕纵行切开1.5cm，深达皮下，或做“十”字形切口，如有毒牙遗留应取出，同时以1∶高锰酸钾溶液或过氧化氢反复多次冲洗，使伤口处蛇毒破坏，促进局部排毒，以减轻中毒；但尖吻蝮蛇、蝰蛇等咬伤后伤口流血不止，有全身出血现象，则不宜扩创，以免发生出血性休克。
（4）破坏蛇毒：可选用下列方法：①火柴暴烧法：用火柴头5～7个堆放于伤口上，点燃烧灼，连续1～2次。适用于牙痕较浅的蛇伤，或伤口流血不止而不宜扩创者，如蝮蛇、银环蛇咬伤等。②铁钉烙法：取长约5cm的铁钉，烧至红透，从牙痕处垂直烙入，随即拔出，连续3～4次，烙入深度0.5～1cm。适用于五步蛇咬伤，但运用时注意避开血管和神经，头面部咬伤禁用此法。③针刺排毒：出现肿胀时，可于手指蹼间（八邪穴）或足蹼间（八风穴），皮肤消毒后用三棱针或粗针头与皮肤平行刺入约1cm，迅速拔出后将患肢下垂，并由近心端向远心端挤压以排除毒液；但被蝰蛇、尖吻蝮蛇咬伤时应慎用，以防出血不止。④火罐排毒：民间常用拔火罐的方法吸除伤口内的血性分泌物，达到减轻局部肿胀和蛇毒的吸收作用，蝰蛇、尖吻蝮蛇咬伤时应慎用。
（5）封闭疗法：毒蛇咬伤后，尤其是眼镜蛇和五步蛇咬伤，应尽早用0.5%普鲁卡因溶液5～20mL加地塞米松或胰蛋白酶U，在牙痕周围注射，深达肌肉层，或于绑扎上端进行封闭。并根据情况12～24小时后重复注射1次。若发生荨麻疹反应者，可用非那根（异丙嗪）25mg肌肉注射。
（6）局部用药：经排毒方法治疗后，可用1∶呋喃西林溶液或高锰酸钾溶液湿敷伤口，保持湿润引流，以防创口闭合。
（7）口服解毒药：金银花、野菊花、蒲公英、紫花地丁、半边莲、半枝莲、七叶一枝花、甘草，选择上药数味煎水口服，或一次性口服食醋～mL。
2.西医治疗
（1）一般治疗：补充足够的营养物质和维生素，维持水、电解质平衡，防治脑水肿和心功能衰竭。毒蛇咬伤后常规进行破伤风抗毒素的治疗。咬伤数日内病情较重者按危重病症抢救处理。
（2）抗蛇毒血清的应用：抗蛇毒血清特异性较高，效果确切，应用越早则疗效越好；但对脑、心、肾等实质性器官已发生器质性改变时，则难以奏效。临床一般先做皮试，皮试阳性者可按脱敏疗法注射。同时可配合使用糖皮质激素，一般使用地塞米松10mg，既可抗炎抗毒，又可防止血清过敏。另可加西咪替丁0.4g或奥美拉唑40mg护胃以防止激素使用过程产生胃溃疡。
（3）防治感染：常规使用破伤风抗毒素及抗菌药物。
（4）危重病症的抢救：①呼吸衰竭的处理：一旦出现气促、呼吸困难、呼吸表浅而快等症状，应立即给氧，并可视情况使用呼吸中枢兴奋药，如尼可刹米、洛贝林、回苏灵等。但金、银环蛇等神经毒毒蛇咬伤所导致的呼吸肌麻痹，用呼吸中枢兴奋药无效，必须借助呼吸机辅助呼吸。如因缺氧引起脑水肿，可选用速尿、甘露醇或山梨醇脱水降颅内压，或肾上腺皮质激素减轻毛细血管通透性，减少血浆外渗，从而减轻脑水肿。必要时可行气管切开术。②中毒性休克的处理：休克的早期应适当予以补液，维持水、电解质平衡，给氧、保暖及镇静等支持疗法。部分患者由于休克时间较长而严重，可酌情配合血管活性药物的应用，以解除小动脉痉挛，使组织血液灌注量增加。必要时可将血管收缩药物与扩血管药物联合应用。③急性肾衰竭的处理：被含血液毒及混合毒的毒蛇咬伤后，引起急性肾功能损害较为多见，此种损害多为功能性障碍，如不及时纠正，则可发生肾小管坏死，形成急性肾衰竭。早期肾衰竭可选用甘露醇或速尿，当尿量增多时可重复使用。严重时可应用利尿合剂和肾上腺皮质激素。人工透析疗法是治疗急性肾衰竭的有效措施之一，一般常用血液透析法。④循环衰竭的处理：蛇毒血液毒作用于心血管和血液系统，发生溶血、出血、凝血，其心脏毒毒力最强。心脏毒的毒害一般从左心室开始，最后导致心脏功能失调。这类心衰应用洋地黄疗效不佳，应选用其他类的强心药物。
3.中医治疗
（1）辨证治疗：根据中医学治疗蛇伤“治蛇不泄，蛇毒内结，二便不通，蛇毒内攻”的原则，采用祛风解毒、凉血止血、利尿通便的治法。
①风毒（神经毒）证
证候：局部伤口无红肿，疼痛轻微，感觉麻木；全身症状有头昏、眼花、嗜睡、气急，严重者呼吸困难，四肢麻痹，张口困难，口角流涎，双目直视，眼睑下垂，复视，表情肌麻痹，神志模糊甚至昏迷；舌质红，苔薄白，脉弦数或迟弱。
治法：活血通络，祛风解毒。
方药：活血祛风解毒汤或解毒合剂1号方加减。呼吸困难严重者加小陷胸汤，大便秘结加芒硝10g，小便不利者加赤小豆30g，颈项强直、抽搐者加羌活10g、龙骨20g、牡蛎20g，神志不清者加服至宝丹或六神丸。
②火毒（血液毒）证
证候：局部肿痛严重，常有水疱、血疱或瘀斑，严重者出现局部组织坏死；全身症状可见恶寒发热，烦躁，咽干口渴，胸闷心悸，肋胀胁痛，大便干结，小便短赤或尿血；或五官、内脏出血，斑疹隐隐；舌质红，苔黄，脉滑数或结代。
治法：泻火解毒，凉血活血。
方药：龙胆泻肝汤合五味消毒饮或解毒合剂2号方。若合并溶血DIC者加犀角地黄汤，若发生少尿、无尿者加赤小豆30g、白茅根15g，若发生脉跳不规则、胸闷等加莲子心10g、麦冬15g，若发生黄疸、胁痛者加茵陈10g、虎杖15g，若神志模糊、昏迷者加服安宫牛黄丸，若呕血、黑便者加地榆炭15g、茜草10g、白及10g，若尿血加大、小蓟各20g、三七末6g（冲服），若出血不止并见脸色苍白、大汗淋漓、四肢厥冷、神志模糊，甚至昏迷、脉微欲绝者，加参附汤浓煎口服。
③风火毒证
证候：局部红肿较重，一般多有创口剧痛，或有水疱、血疱、瘀斑或伤处溃烂；全身症状有头晕头痛，眼花，寒战发热，胸闷心悸，大便秘结，小便短赤，严重者烦躁抽搐，甚至神志昏愦；苔白黄相兼，后期苔黄、舌质红，脉弦数。
治法：清热解毒，凉血息风。
方药：黄连解毒汤合五虎追风散或解毒合剂3号方加减。呼吸困难者加杏仁10g、麻黄10g，胸廓运动障碍者加全瓜蒌15g、枳实10g，腹胀、膈肌升降不利者加厚朴10g、藿香10g，尿少者加赤小豆30g、白茅根15g，血尿者加琥珀6g、益母草20g，黄疸者加茵陈10g、金钱草15g，大便秘结者加芒硝10g，若严重的危急症者可加服安宫牛黄丸。
④蛇毒内陷证
证候：毒蛇咬伤后失治、误治，出现高热、躁狂不安、痉厥抽搐或神昏谵语；局部伤口由红肿突然变为紫暗或紫黑，肿势反而消减；舌质红绛，脉细数。
治法：清营凉血解毒。
方药：清营汤加减。神昏谵语、痉厥抽搐者加服安宫牛黄丸或紫雪丹，以清心开窍、镇惊。
（2）中成药
①南通（季德胜）蛇药片：伤后立即服20片，以后每6小时服10片，至病人中毒症状缓解。②广州（何晓生）蛇药：伤后每次服5g，每3小时1次，重者加倍。其他蛇药片亦可选用，这些药物都具有解毒、排毒、止血、强心、利尿、抗溶血之功。
（3）外治
①初起：被毒蛇咬伤后，应就地取材，尽快结扎。同时可外敷清热解毒的中草药，如半边莲、蒲公英、芙蓉叶等，适用于肿胀较重者，可选择1～2种捣烂，敷于伤口周围肿胀部位。亦可以季德胜蛇药片研末醋调，或用内治草药加食盐少许捣烂敷疮周。
②溃后：后期形成的蛇伤溃疡宜扩创引流，用八二丹或九一丹药线引流，外敷金黄膏。待脓净后，改用生肌玉红膏掺生肌散外敷。
③隔蒜艾灸：将约0.3cm厚、直径4～5cm的独头蒜（用针扎数个孔），手置于创口或咬伤处，上置圆锥形艾炷，点燃灸之，每次灸3～5壮，每日灸3次，连续用2～3天。
④蛇伤外敷散外敷：由七叶一枝花、雄黄、五灵脂、天南星、川芎、黄柏、白芷、明矾、芒硝9种药物组成。将上药研成粉末，醋调外搽，每日3次。适应于外治毒蛇咬伤致局部肿痛者。但局部溃烂严重者禁用。
（1）宣传、普及毒蛇咬伤防治知识，让群众了解和掌握毒蛇的活动规律，特别是毒蛇咬伤后的自救方法。
（2）加强患肢护理，伤后头两天患肢要放低，要保持创口清洁与引流通畅；病情好转时患肢则应适当抬高以利消肿。外敷药物不要遮盖伤口。
二、兽咬伤
兽咬伤（animalbite）是犬、猫、猪等家畜或鼠、狼等野兽咬伤人体，以犬咬伤较多见。一般兽咬伤继发的感染病原菌多是金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌、大肠杆菌、拟杆菌、破伤风梭菌等，仅需常规处理；严重的是狂犬病病毒感染，由病兽咬伤或抓伤带入人体引发狂犬病（rabies），其死亡率极高。其临床特征为恐水症，可因饮水、见水或闻流水声而引起咽喉痉挛，发出犬吠声，或全身肌肉痉挛，终致瘫痪而死亡。中医关于“狂犬病”的称谓始见于汉代，又称“疯狗咬伤”“狂犬噬人”等。
1.西医病因病理狂犬病是疯犬或其他家畜、野兽咬伤人体体表，使狂犬病毒自创口侵入引起发狂的急性病毒性脑炎，是一种急性危重的外伤性病毒性传染病。
狂犬病致病微生物是一种子弹状的RNA病毒，通过唾液传染，主要由病犬咬伤引起。病犬于发病前3～4天唾液就具有传染性，人被狂犬咬伤后，发病率为25%左右。狂犬病毒对神经有强大的亲和力，沿末梢神经和神经周围间隙的体液向心性进入与咬伤部位相当的背根节和脊髓段，然后沿脊髓上行至脑，并在脑组织中繁殖，继而沿传导神经进入唾液腺，使唾液具有传染性。
2.中医病因病机兽咬伤后其毒邪自伤口侵入；或皮肤本已破损，误触疯犬唾液；或患者汗液染传于人。毒邪深窜入里，入于营血，侵及脏腑，心受之则躁动不安、恐惧；肝受之则全身痉挛、颈项强直；肺受之则声音嘶哑、呼吸麻痹；脾受之则肌肉松弛，出现瘫痪、口流唾液。终致脏腑衰败而死。
有伤口感染后相应的局部或全身症状，或狂犬病毒引起的恐水症等症状，如微热，头痛，乏力，畏光，恐惧不安，喉间梗塞，伤口痛痒麻木；甚则急躁骚动，恐惧不安，发热口渴而不敢饮水，对光、色、声很敏感，可引起抽搐，或作犬吠声，常有吞咽和呼吸困难。
1.诊断
（1）有疯犬或其他病兽咬、抓伤史。
（2）潜伏期：短则十余日，长则达数月，一般为3～8周。伤口深，部位离脑近，则潜伏期短。
（3）前驱期：微热，头痛，乏力，畏光恐惧不安，喉间梗塞，或腹部有紧缩感，伤口痛痒麻木；舌淡，苔薄白，脉浮数。
（4）毒发期（激动期）：急躁躁动，恐惧不安，发热口渴而不敢饮水，见水就怕，闻水则惊，或仅仅谈到水都可能引起咽喉痉挛；对光、色、声亦很敏感，可引起抽搐，常有吞咽和呼吸困难，或作犬吠声，每次痉挛后可伴有狂躁、大汗等；舌红、苔黄燥，脉弦数。
（5）麻痹期：由狂躁转为安静，恐惧消失，痉挛停止，全身瘫软，满口涎沫，神光散大，气息微弱，二便俱闭；脉微欲绝。
2.鉴别诊断
（1）破伤风：有体表创伤史，早期有张口不利和苦笑面容，常因声、光刺激引发全身肌肉阵发性痉挛和紧张性收缩，但无犬吠声或恐水症。
（2）癔病：多因情志抑郁或愤怒等诱发，有幻视、幻听、幻觉或抽搐，但一般刺激不引发痉挛，且无恐水表现。
（3）脑炎、脑膜炎：可有痉挛、抽搐、发热等症状，但无犬咬伤史及恐水症。
1.西医治疗
（1）咬伤后应立即处理伤口：先用等渗盐水反复冲洗，用干纱布蘸干净伤口，以70％酒精或碘伏消毒周围皮肤。较深的伤口需用3％过氧化氢冲洗，必要时稍扩大伤口，不予缝合，以利引流。
（2）免疫治疗：注射抗狂犬病免疫血清，于伤后3日内进行，预防剂量为每千克体重40IU，一般成人用量为10～20mL。可于伤口周围注射5～10mL，其余做肌肉注射。用前常规做过敏试验。免疫血清只延长潜伏期而不能预防狂犬病的发生。亦可采用人狂犬病免疫蛋白20IU/kg，半量注射于伤口，余下做肌肉注射。
（3）应用破伤风抗毒素、镇静剂、抗生素。
（4）患者应予隔离，安置于清静的单人病房内，由专人重点护理，避免各种外界刺激。
（5）全身支持疗法：包括呼吸支持、心脑功能维护、营养支持等。
2.中医治疗
（1）前驱期：治宜祛风解毒，方用人参败毒散加减。
（2）毒发期：治宜解毒开窍，方选玉真散加减。
（3）麻痹期：治宜益气回阳、解毒固脱，方用生脉饮合人参四逆汤加减。
（1）加强对犬、猫的管理工作。
（2）本病的关键在于预防。凡被野兽、来历不明的犬或动物咬伤，被犬咬伤后病犬不久即死亡，或经捕获后证明为病犬（疯犬一般表现为颈软、头低、耳垂、斜视、张嘴、流涎、吞咽困难、走路晃动、身毛耸起、狂叫乱吐、吠声嘶哑、尾向下拖、直向前行、不能反顾，继而瘫痪），必须注射狂犬疫苗，以防毒发。于咬伤后当天及第3、7、14与30天各注射疫苗2mL，每次于肩胛与腹壁四处（右上、右下、左上、左下）交替皮下注射。
（3）对婴儿接种破伤风、百日咳、脊髓灰质炎和狂犬病的联合疫苗。
三、诸虫螫咬伤
诸虫螫咬伤（variousinsectsstingbite）包括蜂、蜈蚣、蝎、蜘蛛等螫咬，它们通过刺及毒毛螫或口器刺吮人体皮肤，毒液入里而表现出局部或全身中毒症状。
1.西医病因病理
（1）蜂螫伤（beesting）：蜜蜂和黄（胡）蜂的尾部有毒腺和刺，螫人时可将尾刺的蜂毒推入皮肤。蜂毒与蛇毒相似，包含具有抗原性质的蛋白质混合物、激肽、组胺和血清素。一般螫伤因注入毒液量少，仅有局部症状，但尾刺留在伤口内易引起感染；群蜂螫伤可出现全身症状，症状出现越早，其反应可能越严重。大多数死亡是由于严重的变态反应而不是毒液的直接作用所致。
（2）毛虫螫伤（caterpillarsting）：毛虫为蝶蛾类带毛刺的幼虫的统称。当毛虫接触人体后，有毛刺刺入皮肤，由于毛刺内带有毒液，可引起皮肤炎症或合并有其他症状。
（3）蝎螫伤（scorpionsting）：蝎尾端有一钩刺，刺人时有蝎毒进入皮肤。蝎子约有余种，毒性大小不一。我国东北毒蝎毒力相当于眼镜蛇，可以致命。蝎子有一弯曲而尖锐的尾刺，与毒腺相通，刺人时毒液经此注入。蝎毒为无色毒蛋白，主要成分为神经毒素、溶血毒素和出血毒素，尚含有使心血管收缩及导致急性胰腺炎和高血糖症的毒素。南美洲的一种毒蝎可引起播散性血管内凝血。
（4）蜈蚣咬伤（centipedebite）：蜈蚣有一对中空的利爪，刺人时毒液经此注入皮下。毒液内有组胺样物质及溶血蛋白质，可引起局部和全身性反应。
（5）水蛭咬伤（leechbite）：水蛭（蚂蟥）的头、尾各有吸盘。前吸盘叮在人（也可叮牛、马等）的皮肤上，用吸盘内腭齿咬伤皮肤并分泌有抗凝作用的水蛭素，能顺利地吸血，直至吸饱后脱离人体，而人体伤口暂时还不能止血。
（6）毒蜘蛛咬伤（poisonousspiderbite）：毒液主要为神经毒、细胞毒、溶血毒和透明质酸酶等，神经毒可致运动中枢麻痹而死亡。
2.中医病因病机诸虫螫咬伤后，由于其虫毒注入人体内而发病，轻则局限于皮肤，重则走散，循经脉而入营血脏腑，从而引起局部的反应和全身的中毒症状。虫毒属“特殊之毒”范围，其毒之性亦不外风毒、火毒及风火毒三种。
轻者仅引起伤处的红肿疼痛，全身反应轻微。重者除了皮肤红肿，还有发热、头晕、恶心呕吐、烦躁不安等，甚至可能出现心律失常、血压降低、内出血、肺水肿、抽搐、昏迷等危重症状。
1.蜂螫伤一般只有局部红肿、疼痛，数小时后即自行消失，无全身症状。如蜂刺留在伤口内，尤其是黄蜂螫伤，伤口处可呈现脓毒性或坏疽性改变；如被群蜂螫伤可出现全身症状，如发热、头晕、恶心及呕吐等，严重者呼吸窘迫、心悸；过敏者有鼻炎、荨麻疹、黏膜水肿、气喘和过敏性休克，甚至昏迷或死亡。有的还可发生血红蛋白尿或急性肾功能衰竭。伤后10～14天甚至有发生类似血清病的迟发性过敏反应的可能。过敏体质病人即使被1只蜂1次螫伤，也可发生荨麻疹、水肿、哮喘或过敏性休克。
2.毛虫螫伤一般仅有局部症状，如痛痒、红肿和灼痛，少有全身症状者。
3.蝎螫伤伤后局部灼痛、红肿，数小时后缓解，数日后消失，多不影响生命。严重者流涎、恶心、呕吐、嗜睡、呼吸加快、全身疼痛、口及舌肌强直，累及心肌则发生低血压和肺水肿，有的可发生内出血，特别是幼童伤后可因心脏和呼吸肌麻痹而死亡。
4.蜈蚣刺伤一般仅有局部症状，如痛痒、红肿和灼痛；严重者局部坏死，被咬的肢体出现淋巴管炎和淋巴结炎。全身症状有头痛、头晕、发热、恶心呕吐、抽搐、谵妄及昏迷等。
5.水蛭咬伤一般局部症状轻微，以人体伤口暂时还不能止血为特征性表现。
6.毒蜘蛛咬伤局部咬伤处有两个小红点，呈楔状，周围红肿、疼痛。全身出现痉挛性肌痛、胸部压痛感、腹肌强直和肠痉挛等，历时1～2天；同时有恶心、呕吐、大汗、呼吸窘迫、寒战、发热、白细胞计数增高；有的出现耳鸣、皮肤麻木感及血压下降和意识不清等。
（1）曾经接触蜂或蝎或蜈蚣或水蛭或蜘蛛等，并被其螫咬伤。
（2）局部或全身出现相应的症状与体征。
一般轻者无需内治，只适用于有全身症状者。尽管诸虫之毒成分有异，但其大体划分类似蛇毒之性，故以解毒、排毒、中和其毒性为治则。
1.西医治疗
（1）局部治疗：如局部肿痛严重，可用2%普鲁卡因2～4mL加地塞米松5mL做局部封闭。
（2）全身治疗：有全身症状者，支持治疗尤为重要，主要给予镇静、静脉输液、葡萄糖酸钙及抗生素等治疗。出现变态反应者，立即皮下注射1∶0肾上腺素（成人）0.3～0.5mL是治疗成功的关键，在15～20分钟后可重复此剂量，并给抗组胺药物。应注意休克、血红蛋白尿、急性肾衰竭及呼吸功能衰竭的防治。
2.中医治疗
（1）蜂螫伤与蜈蚣咬伤：治宜清热解毒、活血祛风。方用消风祛毒汤，或用经验配方：五灵脂15g，细辛3g，吴茱萸10g，防己15g，浙贝母10g，半边莲25g（鲜品g）。
（2）毒蜘蛛咬伤与蝎咬伤：治宜清热解毒、凉血，方选五味消毒饮合清营汤加减。
（3）全身情况严重者参照“毒蛇咬伤”论治。
3.外治疗法
（1）有毒刺者拔出毒刺，在伤处拔火罐排毒。
（2）除黄蜂螫伤用醋或0.1%稀盐酸溶液中和外，多数虫螫伤伤口用3%氨水、3%小苏打液或淡石灰水冲洗湿敷，并用肥皂水和盐水洗净。而后以大青叶、蒲公英、马齿苋、紫花地丁、野菊花叶、半边莲、夏枯草、薄荷叶等鲜品1～2味各50～g，洗净捣烂外敷伤口。亦可以明矾研末，以米醋调敷伤口。或用蛇药片研末，以醋调敷。
（3）感染者予扩创引流、换药。
养蜂作业或于野外工作，估计有蜂群出没时，宜戴有网罩的防护帽及防卫衣着；在林区、树荫下工作或休息时，注意环境中有无毛虫、蝎、蜈蚣等，并尽量减少皮肤的裸露；在水田、池塘中使用裹腿、长筒靴能防止水蛭咬伤。
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