李映桃教授子痫并发不同程度肝损害对母胎结
作者：谢玉珍，李映桃
单位：广医院
目的:探讨子痫并发轻、中、重度肝功能损害的临床特点及对母胎结局的影响。
方法:回顾分析年1月1日至年12月30日广州医院收治的79例子痫且合并肝功能损害患者的临床资料，按肝功能损害程度分为轻、中、重度3组，比较各组的临床特征及对母胎结局的影响。
结果:子痫并发肝损害的发病率为0．24%(79/)。轻、中、重度肝功能损害患者的最高收缩压及舒张压比较，差异均有统计学意义(P＜0．05);轻度与中、重度组的定期产检率比较，差异有统计学意义(P＜0．05)，但后两组比较差异无统计学意义(P＞0．05);3组的抽搐次数比较，差异无统计学意义(P＞0．05)。重度并发HELLP综合征与轻度与中度组比较，差异有统计学意义(P＜0．05)，后两组比较差异无统计学意义(P＞0．05)。3组的入住ICU时间比较，差异有统计学意义(P＜0．05)，但并发胎盘早剥、心功能不全、产后出血率比较差异无统计学意义(P＞0．05)。3组的新生儿窒息、胎儿生长受限、早产、转新生儿重症监护室率、围产儿死亡差异比较，差异均无统计学意义(P＞0．05)。
结论:血压控制不良加重肝脏损害;随着肝损害程度加重，HELLP综合征发生率及转重症监护室风险明显增加，但与围产儿结局无明显相关性。
子痫;肝损害;围产儿;并发症;预后
子痫是在子痫前期基础上，除外神经系统疾病，表现为全身痉挛性抽搐，为子痫前期最危重的情形和表现，易导致肝、肾、脑组织损害，甚至引发多器官功能衰竭。子痫前期并发肝功能损害，病情重、进展快、预后差，是孕产妇和围产儿死亡率增加的原因。本文通过对79例子痫并发不同程度肝损害患者的临床资料进行临床分析，旨在探索其不同程度肝损害对母胎结局的影响，提出规范子痫并发肝损害的临床处置和改善预后的建议。
1资料与方法1.1资料来源
年1月1日至年12月30日在我院住院的孕产妇共例，其中发生子痫81例，子痫并发肝损害79例，发生率0．24%。入院标准:患者诊断为子痫，包括产前、产时和产后子痫且并发不同程度肝损害;符合国际疾病分类编码并且资料完整。按肝功能损害程度将患者分为轻度组(13例)、中度组(37例)和重度组(29例)。回顾分析患者的临床特征及围产期母儿结局。
1.2资料收集
收集患者入院时的一般资料、既往史、妊娠史、个人史、生育史、子痫发生的情况、母胎并发症、新生儿出生时Apgar评分、血生化指标及MRI等辅助检查等资料。患者血生化指标动态复查，以全部测得值的中位数作为纳入数据。
1.3子痫诊断标准
除外神经系统疾病，在子痫前期的基础上出现的一次或多次全身抽搐和昏迷［1］。抽搐是自限性的，每次持续时间通常不超过3～4min，脑电图没有特异性。
1.4肝功能障碍诊断标准
根据APACHEII评分标准()［2］:(1)轻度:转氨酶＜2倍，白蛋白＜35g;(2)中度:转氨酶＜2～10倍，血清胆红素2～3mg/dl，白蛋白＜30g/L，凝血酶原时间＞2倍;(3)重度:转氨酶＞10倍，血清胆红素8～10mg/dl，白蛋白＜25g。
1.5HELLP综合征
采用美国Tennessee大学Sibai等学者提出的诊断标准［3］:(1)外周血涂片见变形红细胞和(或)总胆红素(TBIL)＞20.5μmol/L和(或)乳酸脱氢酶(LDH)＞U/L。(2)肝功能异常:天冬氨酸转氨酶(AST)＞70U/L或大于正常上限值2倍。(3)血小板减少:PLT＜×/L;溶血、肝酶升高、低血小板3项指标均异常为完全性，具有任1项或2项异常则为部分性。本文案例HELLP综合征采用完全性标准。
1.6产科重症监护室(IntensiveCareUnit，ICU)转入标准
妊娠开始到产后42天内因各种病因导致患者生命体征不平稳需多学科协同抢救的危重孕产妇，包括:各种原因引起的重度休克、弥漫性血管内凝血、心脏骤停、各种心力衰竭、急性心肌梗塞、急性肺水肿、急性呼吸窘迫综合征、急性肾功能衰竭、昏迷、脑血管意外、癫痫持续状态、羊水栓塞、输卵管妊娠破裂内出血(≥ml)合并多脏器损伤、产科大出血(≥ml)伴休克、子痫、HELLP综合征、麻醉意外等。本文所有病例为子痫患者，满足入室ICU标准。转出标准:危重孕产妇转入ICU后给予多学科协同抢救及重要脏器支持治疗后，子痫抽搐控制24h后，格拉斯哥昏迷评分大于12分，重要脏器功能趋向好转、生命体征平稳后则转出ICU至产科病房继续治疗。
1.7治疗
(1)本院所有子痫患者常规进行血常规、肝肾功能、凝血功能、血气分析、眼底检查及心、脑、肺、肾、血液等多脏器功能评估，并动态监测相关指标，随时评估病情变化。按ABCDE流程、多学科快速反应团队协同规范处置子痫，包括:A气道管理:保持气道通畅，保障氧供。B循环管理:控制血压，收缩压≥mmHg和(或)舒张压≥mmHg使用静脉降压，硝酸甘油40mg+生理盐水42ml静脉泵入，根据血压15min调整1次，阶梯性降压，目标血压～mmHg/80～mmHg。产后子痫控制并血压稳定后可口服硝苯地平缓释片及拉贝洛尔降压。C控制抽搐:硫酸镁负荷剂量5g，维持剂15g，1～2g/h，24h总量20～25g，及时评估病情，用药至产后子痫控制后24～48h停用，适当使用镇静药。D终止妊娠:子痫抽搐控制2h后终止妊娠。E评估和转运:所有子痫患者均行脏器功能评估并在ICU高级生命支持。(2)糖皮质激素的应用:HELLP综合征患者地塞米松10～20mg/天，用药2～3天。(3)血小板计数＜50×/L，术前需输注血小板。
1.8统计学处理
采用SPSS20.0统计学软件，计量资料以x±s表示，符合正态分布用t检验，偏态分布用秩和检验;计数资料采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。
2.结果2.1子痫患者的一般情况和分组
79例子痫并发肝损害患者中，院内子痫占43．04%(34/79)，院外子痫占56.96%(45/79);产前子痫占64．56%(51/79),产时子痫占10．13%(8/79),产后子痫占24．05%(19/79)，产前、产后均发生子痫占1．27%(1/79)。患者平均年龄(26．07±6．28)岁，平均分娩孕周(33．63±4．46)周。初产妇占46．84%(37/79);经产妇占53．16%(42/79)。定期产前检查占26．58%(21/79);不定期产检占48．10%(38/79);未作任何产前检查占25．32%(20/79)。子痫并发轻度肝功能损害16．46%(13/79)，中度肝损害占46．84%(37/79)，重度肝损害占36．71%(29/79)。完全性HELLP综合征16例，发生率20．25%(16/79)。
2.23组的收缩压、舒张压、子痫抽搐次数和是否产检比较
3组的最高收缩压及舒张压比较，差异有统计学意义(P＜0．05)。轻度和中、重度组的定期产检情况比较，差异有统计学意义(P＜0．05);而后两组比较差异无统计学意义(P＞0．05)。3组的抽搐次数比较，差异无统计学意义(P＞0．05)。见表1。(略)
2.33组的母体并发症发生情况比较
重度组的HELLP综合征发生率与轻、中度比较，差异有统计学意义(P＜0．05);而后两组比较差异无统计学意义(P＞0．05)。3组入住ICU时间比较差异有统计学意义(P＜0．05)。3组的胎盘早剥、心功能不全、产后出血发生率比较，差异均无统计学意义(P＞0．05)。见表2。(略)
2.4围产儿近期结局
3组的胎儿生长受限、新生儿窒息、早产、转新生儿重症监护室率以及围产儿死亡比较，差异均无统计学意义(P＞0．05)。见表3。(略)
讨论子痫前期是妊娠期严重并发症，发病率约8%，是造成孕产妇和围产儿死亡的主要原因［4］。子痫是在子痫前期基础上，除外神经系统疾病，表现为全身痉挛性抽搐，为子痫前期最危重的情形和疾病终末阶段的表现。全球子痫发病率为1．4%，发达国家子痫孕产妇死亡罕见，发展中国家的子痫孕产妇死亡率高达15%［5］。子痫高危因素包括:种族(黑人)、初产妇、孕妇年龄＜20岁，分娩孕周＜32周和＜5次产前保健等［6］。本研究中初产妇占46.84%;经产妇占53.16%，定期产前检查仅占26.58%，不定期产检占48.10%，未作任何产前检查高达25.32%，且轻度与中、重度组定期产检率比较差异有统计学意义，但中、重度产检率比较差异无统计学意义。提示定期产检、加强母胎监测、重视肝功能损害在子痫前期是非常重要的，可及时诊治重度子痫前期，可防止子痫的发生和肝损害进一步加重。
子痫前期发病的病理基础为全身小动脉痉挛、血管通透性增加和凝血系统激活。子痫前期时全身小动脉痉挛、血液黏稠度升高，身体总容量增加，而血管内容量减少30%～40%，使母体心、脑、肝、肾等重要脏器缺血缺氧及胎盘灌流量不足，导致机体各脏器损害。子痫前期时肝脏功能障碍最严重的表现为致命性的腹腔内出血，包括肝被膜下血肿和肝破裂［7］，其重要的发病机制为局部缺血，毛细血管血栓形成、梗死、纤维蛋白沉积和红细胞溢出，导致内皮损伤和肝脏功能障碍［8］。也有学者认为，特定的炎症介质、抗血管生成因子、补体系统的激活和可溶性内皮因子亦参与了子痫前期肝脏损害，但病理机制仍有争议［9］。随着血压的升高，全身小动脉进一步痉挛，加重肝脏缺血缺氧，进一步导致肝脏损害加重。妊娠期轻度肝功能异常较常见，约占3%，严重的妊娠相关性肝脏功能障碍通常与子痫前期/子痫有关［10］。
本研究中，子痫合并肝功能异常发病率为0．24%，轻度占16．46%，中度占46.84%，重度占36.71%。以肝脏损害为表现的完全性HELLP综合发生率约为10%～15%，可增加妊娠期肝被膜下血肿和肝破裂发生风险［11］，并增加孕产妇和新生儿死亡率。本研究中完全性HELLP综合征发生率为20.25%，稍高于国外文献。本研究也发现，3组的最高收缩压及舒张压比较，差异有统计学意义;提示随着血压增高，肝损害程度加重;随着肝脏功能损害增加，HELLP综合征发生率明显上升，入住重症监护室时间增加。提示需重视孕妇产前检查的保健质量，早期预测和发现妊娠高血压并规范治疗，以及提高产科急症高血压的处置有效性和规范性，阶梯式降压并达到目标血压是降低子痫并发严重肝损害发生率的重要措施。此外，子痫患者应注意动态监测肝功能变化，有利于判断HELLP综合征的发生和发展、严重并发症的预测和预防，并及时做出终止妊娠时机的选择，对因有效治疗，改善母儿预后。
国外学者研究提示，肝功能异常可增加子痫前期不良围产结局风险［12］。除外产后出血，子痫前期/子痫是入住重症监护室中主要的产科疾病。产科危急重症患者入住重症监护室的临床诊断指标和及时性是预后的主要决定因素。因此，早诊断、恰当的转运前支持治疗及快速的转诊是改善产科危急重症患者预后的重要因素［13］。本研究发现，随着肝损害程度的增加，患者入住重症监护室时间增加，差异比较有统计学意义，但并未增加新生儿窒息、早产、围产儿死亡、胎盘早剥、产后出血、心功能不全等不良母胎结局发生风险，无孕产妇死亡发生。这可能与本院为广州孕产妇重症救治中心，已形成多学科快速反应团队，临床治疗策略上和战术上已规范并成系统化处置子痫，还与本院重症医学科及新生儿重症监护室完善的设备和技术支持有关。
综上，应重视围产保健，定期规范产检，对子痫前期等高危妊娠早发现、早诊断、早治疗、早转运，提高产科急症高血压的处置的规范性和有效性，同时应对肝、肾、脑等脏器进行全面的功能评价，安全转诊，多学科协同处置。子痫患者围产期母胎不良结局影响因素众多，本文仅为小样本回顾性分析，仍需大样本、多方面进一步探讨子痫肝功能功能障碍与围产期母胎结局的相关性。
参考文献（略）
李映桃
主任医师/教授/硕士研究生导师。从事妇产科临床27年。年在法国斯医院学习产科管理和产科危急重症监护技术。现为广东省和广州市医疗事故评审专家组成员。广东省优生优育协会第六届理事会围产期保健专业专家委员会副主任委员。广东省医学会生殖免疫与优生分会副主任委员，广东省医学会围产分会委员及产后出血专业组副组长，广东省女医生协会围产专家委员会副主任委员。广州市急救专家小组成员，广州市围产保健专家委员会委员，广州市临床用药质量控制中心专家组成员。
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