肉毒素在脑瘫患儿治疗中的应用
1.什么是肉毒素
肉毒素全称肉毒杆菌素，是肉毒杆菌在繁殖过程中分泌的一种外毒素，共有7型（A、B、C1、C2、D、E、F、G），除C2型为细胞毒素外，其它均为神经毒素。其中A型肉毒素的毒性最强，稳定性最好，我们常称的肉毒素即A型肉毒素。
2.肉毒素的作用机制
肉毒素作用于周围神经末梢的神经-肌肉接触点，即突触，通过抑制兴奋型神经介质（乙酰胆碱）在神经-肌肉接头处的释放，产生肌肉的化学去神经支配作用，引起肌肉的松弛性麻痹，从而降低注射部位肌肉的痉挛。所以肉毒素注射，可以用来治疗以肌肉、神经功能亢进为表现的疾病。在临床上主要用于治疗各种原因引起的痉挛性瘫痪、斜视、流涎等。
3.脑瘫患儿的治疗为什么要应用肉毒素
脑性瘫痪是一组持续存在的中枢性运动和姿势发育障碍、活动受限症候群，这种症候群是由于发育中的脑（胎儿或婴幼儿期）非进行性损伤所致。脑瘫患儿中约70%为痉挛性瘫痪，其突出表现为肌张力增高所致的运动功能障碍。因此降低肌张力、促进运动发育是治疗痉挛型脑瘫的重点。通过局部注射肉毒素，能够很快的缓解肌肉痉挛，降低肌张力，改善患儿的异常姿势，同时进行康复治疗，能够促进患儿正常运动模式的建立。
4.肉毒素注射的时机
注射肉毒素并非越早越好，亦非越晚越好，1-3岁为最佳时机。因为在这个年龄段，孩子本身有一定的运动能力，如独站、独走、跑、跳等，并且会逐步建立其运动模式，如果在这个阶段孩子处于痉挛的状态，其运动姿势必然是异常的，其建立的运动模式也必然是异常的，所以在这个阶段应用肉毒素，使痉挛型瘫痪的孩子的肌张力降到正常水平，对孩子运动姿势及运动模式的建立都是极为有利的。但对于一些特殊情况，如重型的痉挛型瘫痪，建议早期介入肉毒素注射，但最早不应超过10个月，对于进展缓慢且长期康复治疗的痉挛型瘫痪患儿，肉毒素的应用时间也可稍作推后，一般认为10月-7岁应用肉毒素注射，都是安全有效的。
5.肉毒素注射部位及剂量的选择
在进行肉毒素注射前，需要对患儿的四肢运动功能做整体的评价，才能决定需要注射的部位。我科针对需要肉毒素注射的患儿采取综合评价的方式，包括：粗大运动功能评定量表（GMFM）、Peabody运动发育量表、表面肌电图（sEMG）、改良Tardieu量表（MTS）、关节活动度测量（ROM）、改良Ashworth量表（MAS）等，通过对患儿痉挛肢体运动功能的评价，准确的选择肉毒素注射的部位。而注射剂量则是根据患儿具体的病情而选择，选取范围在3-5u/kg/s，如患儿症状较重则给予5u/kg/s,较轻则给予3u/kg/s，但每个部位（site）不超过u。
6.如何准确的注射肉毒素
既然肉毒素注射治疗是作用于神经-肌肉接头处，那么如何准确的注射肉毒素是本治疗的重中之重，传统的的肉毒素注射采取的是徒手注射的方法，即不使用任何辅助手段，徒手在所选定的肌肉的肌腹处注射，但徒手注射除了在腓肠肌的准确率能达到70%之外，在其它肌肉的准确率均较低。我科采取的经超声引导肉毒素注射治疗，采用GE公司的LOGIQP5彩色超声，该超声机器堪称功能强大而全面的便携式超声产品，主要技术包括：高精度斑点噪声消除技术(SRI-HD)；空间复合成像技术(CrossXBeam)；四维成像技术(4D)；编码反相脉冲谐波(CodePIHarmonic)；灰阶血流技术。应用LOGIQP5进行注射引导，可极大的提高注射的准确率。目前，我科已应用LOGIQP5超声引导注射肉毒素60余例（见图），均取得满意的疗效。
箭头示：肉毒素注射时针头及针柄在长收肌内的显影
1.肉毒素注射后的康复治疗
由于单次肉毒素注射治疗的疗效仅能维持3-6个月，超声引导下肉毒素注射治疗后，我科给予患儿中频电疗、电子生物反馈治疗、中药塌渍治疗、等速肌力训练等康复措施提高患肢肌力；并在下肢给予运动疗法（PT）、上肢给予作业疗法（OT），悬浮床治疗、推拿治疗等改善整体运动模式；同时辅以蜡疗、低频电疗、超声波治疗等康复治疗进一步降低患肢肌张力，以此综合的康复在肉毒素疗效期内，早日让患儿改正异常的运动姿势，建立正常的运动模式。
应用肉毒素治疗痉挛型脑瘫患儿，是主流的治疗手段，如何准确的注射肉毒素是技术，更加是艺术。肉毒素的适当应用可以取得立竿见影的效果，所以及时、准确的应用肉毒素，会使脑瘫患儿的康复治疗变得更有成效，能使患儿更早的获得良好的运动功能。
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