医用肉毒素

肉毒素中毒的发病机制是什么？肉毒素共有A-G7种，最初合成的毒素是无活性的单链，随即通过翻译后修饰，组成一个由二硫键连接重链和轻链的活性双链。在神经元轴突内吞后，毒素的二硫键断裂，轻链与重链分开，轻链包含有一个催化锌肽链内切酶的功能域，可以水解以下与突触囊泡与突触前膜融合并释放乙酰胆碱有关的蛋白：突触相关膜蛋白（VAMP）、突触融合蛋白1（Syntaxin1）和突触小体相关蛋白25（SNAP25），后两者属于可溶性NSF附件蛋白。这些蛋白一旦被毒素水解，可永久抑制囊泡释放乙酰胆碱，造成神经肌肉突触传递障碍，临床上引起肌无力。毒素的抑制不可逆，只有当轴突末梢的再生形成，神经肌肉传递功能才能恢复。肉毒素中毒主要有哪些类型？根据肉毒素的来源不同，可分为以下几种：1）食源性肉毒素中毒，常由误食肉毒梭状芽孢杆菌污染的家庭罐装食品（蔬菜、水果和蛋白类）所致；2）伤口性肉毒素中毒，常由肉毒梭状芽孢杆菌污染伤口所致，细菌在局部产生毒素并被吸收入血循环；3）婴儿肉毒素中毒，由摄入肉毒梭状芽胞杆菌所致，该细菌可寄殖于胃肠道并产生毒素入血致病；4）成人肠道肉毒素中毒，发病机制同婴儿肉毒素中毒；5）吸入性肉毒素中毒，是一种非自然状态下肉毒素中毒，由吸入雾化的毒素所致，见于生化武器的使用；6）医源性肉毒素中毒，由于使用肉毒素A注射治疗疾病所致，本例就属于此类肉毒素中毒。肉毒素中毒的典型临床表现是什么？本病的典型临床表现是急性起病的对称性「下行性」软瘫，没有感觉障碍，可伴有植物神经功能障碍（胃肠道功能障碍、尿储留、瞳孔固定或散大、体位性低血压等）。所谓「下行性」软瘫的顺序是：睑下垂、复视--构音障碍、吞咽困难--抬头无力--上肢近端肌--呼吸肌--下肢近端肌，肌无力也可从肢体近端向远端发展，严重者呼吸衰竭需要呼吸机支持。食源性肉毒素中毒发病前可有腹痛、腹泻、恶心和呕吐等消化道症状。总之，临床上如果碰到急性起病的符合3D特点的病人就要高度警惕肉毒素中毒：眼睑下垂（diplopia）、构音障碍（dysarthria）和吞咽困难（dysphagia）。本例病人为何会引起医源性肉毒素中毒?有文献报道，局部注射治疗剂量的肉毒素A会引起非注射部位的神经肌肉接头传递障碍，可有以下机制：1.局部的运动轴突摄取后通过轴浆的逆行运输到脊髓运动神经元；2.通过血液循环分布全身，以后者最为可能。Ghasemi等报道的病例在局部注射30U保妥适后即出现中毒症状，提出重视医用肉毒素的处理、保存、溶解、注射部位选择、最适剂量的选取等有助于减少医源性肉毒素中毒的发生。本例病人在非专业机构由非专业人员注射了4针来源不明的肉毒素（推测是U/支，一次性U），同期很多其他医疗机构均报道了类似事件，估计和这批非正规渠道的肉毒素有关，属于公共卫生事件，已报疾控中心备案。肉毒素中毒的自然病程如何？在暴露肉毒素后，患者在数小时到数天（平均2小时-8天）出现症状，其中绝大多数在12-72小时之间。症状出现的时间与肉毒素的种类和剂量有关，肉毒素E0-2天，肉毒素A0-7天，肉毒素B0-5天。出现呼吸衰竭使用人工通气的时间平均为2-6周，但也有时间更长的报道，一项研究表明肉毒素A中毒的平均通气时间是58天，而肉毒素B中毒的为28天。本病的总体恢复过程非常缓慢，有的患者在发病后1年仍遗留有症状。肉毒素中毒主要需要和哪些疾病进行鉴别？肉毒素中毒吉兰-巴雷综合征重症肌无力前驱事件肉毒素暴露感染无起病方式急性急性亚急性或慢性瘫痪方式下行性多为上行性多为非有序的下行性感觉障碍无多见无植物神经功能障碍可有可有无电生理突触前膜损害表现周围神经病改变突触后膜损害表现肉毒素中毒的电生理特点是什么？1)感觉神经的波幅、速度和潜伏期正常；2）运动传导速度正常，受累肌单一神经刺激后运动单位电位(MAP)的波幅下降，约85%的病人可出现异常；3）2-3Hz低频重复电刺激MAP常呈衰减；4）部分受累肌肉的强直后易化（PTF）现象（PTF是用50Hz的高频快速刺激或等张收缩10秒钟后记录的MAP波幅，就是通常所说的递增现象）与Lambert-Eaton综合征类似，但程度略轻。肉毒素中毒的PTF增加幅度大约为30-%，LEMS则在其2倍以上，但受累严重的肌肉呈阴性；5）针极肌电图可见到自发电位和短时程多相运动单位动作电位增多，类似于肌源性损害的电生理改变。本例病人的针极肌电图可见不规则波增多，左侧额肌低频RNS阳性，左侧拇短展肌PTF近40%，与文献报道的特点相似。肉毒素中毒如何治疗？肉毒素中毒的治疗主要包括抗毒素和对症治疗，前者治疗的时间窗在暴露毒素24小时之内，旨在中和循环中的毒素，对于已经摄入突触末梢的毒素没有治疗作用，在我国目前的情况下，能及时使用抗毒素治疗可能性不大。对症治疗包括呼吸管理和其他对症治疗的药物，对于有呼吸衰竭倾向的患者需及早使用人工通气，对症治疗的药物包括胍乙啶和4-氨基吡啶，可以改善眼外肌和四肢肌的肌力，但对呼吸肌肌力改善不大，文献认为吡啶斯地明疗效不佳，但本例病人新斯的明试验明显阳性，说明吡啶斯地明的治疗作用有待进一步评估。血浆置换和静脉丙球治疗不作为推荐，目前无证据表明会有效。长按







































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