第四节局部麻醉
第四节局部麻醉
应用局麻药暂时阻滞机体某区域的神经传导，使该神经支配的部位丧失痛觉和肌张力，称局部麻醉（localanesthesia），简称局麻。广义的局麻包括椎管内麻醉。
局部麻醉的优点在于简便易行、安全、并发症少，对病人生理功能影响最小。不仅能有效地阻断痛觉，而且可完善地阻断各种不良神经反射，对预防手术创伤所引起的应激反应有一定的作用。
局部麻醉主要适用于各种较小型手术，以及全身情况差或伴有其他严重病变而不宜采用其他麻醉方法的病例，局部麻醉也可以作为其他麻醉的辅助手段，增强麻醉效果，减少全麻药的应用量，从而减轻麻醉对机体生理功能的干扰。对于小儿、精神病或神志不清的病人，不宜单独使用局部麻醉完成手术，必须辅助以基础麻醉或浅全麻。对局麻药过敏的病人应视为局部麻醉的禁忌证。
一、常用局麻药
中医文献中有利用中药进行局部麻醉的记载，主要有蟾酥、乌头、生半夏、生南星、生细辛等，多为复方，因其副作用，目前临床未应用。
现在局麻药的品种很多。局麻药依其分子结构的不同分为酯类局麻药和酰胺类局麻药。常用酯类局麻药有普鲁卡因、丁卡因等，酰胺类局麻药有利多卡因、布比卡因（丁哌卡因）、罗哌卡因等。临床上常依据局麻药的作用时间长短分为短效、中效和长效局麻药。短效者有普鲁卡因等，中效者有利多卡因等，长效者有丁卡因、罗哌卡因和布比卡因等，常用局麻药的剂量、浓度和用法见表4-2。
局麻药脂溶性愈高，效能愈强。布比卡因和丁卡因脂溶性高，利多卡因中等，普鲁卡因最低。故按此规律布比卡因和丁卡因麻醉效能最强，利多卡因居中，普鲁卡因最弱，罗哌卡因的脂溶性略低于布比卡因。
局麻药吸收入血后首先分布于肺，并有部分被肺组织摄取，这对大量药物意外进入血液有缓冲作用。随后很快分布到血液灌流好的器官，如心、脑和肾。然后以较慢速率再分布到血液灌流差的肌肉、脂肪和皮肤。蛋白结合率高的药物，如布比卡因和罗哌卡因，均不易透过胎盘屏障分布至胎儿。
一般情况下，局麻药中应加入1∶20万～1∶40万浓度的肾上腺素，其作用为延缓局麻药吸收，延长阻滞时间；减少局麻药的毒性反应；消除局麻药引起的血管扩张作用，减少创面渗血。但在末梢动脉部位，如手指、足趾、阴茎等处手术使用局麻药时不可使用。对老年病人、高血压、甲状腺功能亢进、糖尿病及周围血管痉挛性疾病的病人，局麻药中不加或少加肾上腺素。
表4-2常用局麻药的剂量、浓度和用法
*此系成人剂量，使用时还应根据具体病人、具体部位决定。
二、局部麻醉方法和临床应用
（一）黏膜表面麻醉
用渗透性强的局麻药与黏膜接触，产生黏膜痛觉消失的方法称为黏膜表面麻醉，亦称黏膜麻醉。常用于眼、鼻腔、咽喉、气管及尿道等部位的表浅手术或内窥镜检查术。
常用的表面局麻药有0.5％～2％丁卡因、2％～4％利多卡因或0.5％～1％达克罗宁。将以上药物制成溶液、软膏或栓剂等备用，给药方法可根据手术部位选择，如眼科手术用滴入法；鼻内手术用棉片填敷法；咽喉或气管内手术用喷雾法；尿道手术用灌入法；直肠手术用栓剂塞入法。表面局麻药用于黏膜面积大的手术部位时，宜用低浓度溶液，以防吸收过快而出现局麻药中毒，如气管内喷雾用0.5％丁卡因；尿道内灌入用0.1%～0.5％丁卡因。黏膜面积小或黏膜层厚者宜用较高浓度溶液，咽喉、气管用1％～2％丁卡因。
（二）局部浸润麻醉
沿手术切口线分层注射局麻药，以阻滞组织中的神经末梢，称局部浸润麻醉。
局部浸润麻醉适用于各类中小型手术，亦适用于各种封闭治疗和特殊穿刺（如胸腔、腹腔、关节、骨髓穿刺等）的局部止痛。其操作要点是“一针技术、分层注射、水压作用、边抽吸边注射、广泛浸润和重复浸润”。“一针技术”是指在皮内浸润时首先用5～6号细针在手术切口一端皮内注射，针尖紧贴皮肤刺入皮内，然后注射局麻药，使皮肤呈白色橘皮样，根据范围大小，沿切口走向在皮内做连续线状皮丘（图4-1）。“分层注射”指依解剖层次，由表及里逐层注射局麻药，如皮内、皮下组织、筋膜、肌膜、肌肉和腹膜等。也可采用注射一层局麻药切开一层组织的方法。“水压作用”为注射局麻药时应适当用力加压，使药液在组织内形成张力性浸润，使之与神经末梢广泛接触，以增强麻醉效果。“边抽吸边注射”的目的在于防止局麻药误注入血管而发生意外。
注意事项：
（1）局麻药逐层浸润。
（2）穿刺进针应缓慢，避免弯针及折断。
（3）注药前应回抽以免药液注入血管。
（4）每次注药量不要超过极量。
（5）感染及脓肿部位不宜局部浸润麻醉，以防炎症扩散。
最常用于浸润麻醉的局麻药为普鲁卡因，一般用0.5％溶液，浸润范围小者可用0.75％～1％溶液，一次最大剂量为1g，宜加用1∶20万的肾上腺素，作用可维持45～60分钟；利多卡因常用0.25%～0.5％溶液，成人一次总量不超过0.4g，宜加用1∶20万肾上腺素，作用可持续分钟。
图4-1沿切口做线状皮丘及皮下浸润
（三）区域阻滞麻醉
在手术区的周围或底部浸润局麻药，以阻滞进入手术区的神经支和神经末梢，称区域阻滞麻醉。
区域阻滞麻醉的操作要点与局部浸润麻醉相同，其区别在于将局麻药注射于待切除组织的周围、基底或根部，形成局麻药包围圈（图4-2）。本法最适用于皮下小囊肿摘除，浅表小肿块活检，舌、阴茎、带蒂肿瘤等的手术和乳腺手术。常用的局麻药与局部浸润麻醉相同。
图4-2区域阻滞麻醉
（四）神经阻滞麻醉
将局麻药注射于神经干的周围，使该神经所支配的区域产生麻醉，称神经阻滞麻醉。
神经阻滞麻醉的操作较为盲目，成功的关键在于熟悉局部解剖，正确运用体表、骨质和血管等标志，正确确定穿刺径路、方向和深度。神经阻滞前应使用适当的麻醉前用药，可用哌替啶50mg、地西泮10mg或苯巴比妥钠0.1g肌肉注射。
常用的神经阻滞方法有以下几种：
1.颈丛神经阻滞颈丛由颈1～4脊神经的前支组成，位于中斜角肌和肩胛提肌的前面，胸锁乳突肌的后面。颈丛分浅丛和深丛两组。浅丛沿胸锁乳突肌后缘的中点穿出筋膜，分出颈横神经、锁骨上神经、耳大神经和枕小神经，分布于颈前区的皮肤和浅表组织。深丛位于第2～4颈椎旁，四周有椎前筋膜包裹，主要分布于颈侧面及前面的肌肉和其他深部组织。
颈丛阻滞适合于颈部甲状腺次全切除、甲状腺腺瘤摘除和气管、喉等手术。颈丛神经的体表标志为：①颈2横突：位于乳突尖下1～1.5cm处；②颈4横突：位于胸锁乳突肌后缘，锁骨与乳突连线的中点，胸锁乳突肌与颈外静脉交叉点的附近；③颈3横突：位于颈2与颈4横突之间。
（1）深丛阻滞方法：确定颈2、颈3、颈4横突后，分别对准横突进针，遇骨质感提示已触及横突，深度2～3cm，各注射局麻药3～4mL。
（2）浅丛阻滞方法：在胸锁乳突肌后缘的中点进针，于皮下与颈阔肌之间注射1％普鲁卡因10mL。
颈深、浅丛阻滞亦可采用一针法阻滞完成，其操作方法是：以甲状软骨上缘水平线与胸锁乳突肌后缘的交界点为穿刺点，在前斜角肌与中斜角肌之间的间隙进针，穿破椎前筋膜后遇到骨质感，回抽无血即可注射局麻药10～15mL。要防止过深，应以不超过横突长度为准。注药时在穿刺点的下方施压，可防止药液向臂丛神经扩散。颈丛阻滞穿刺过深有可能导致全脊髓麻醉危险，此外可能阻滞喉返神经而出现声音嘶哑、失音或呼吸困难等并发症。
2.臂丛神经阻滞臂丛神经是由颈5～8及胸1脊神经的前支组成，支配整个上肢的感觉和运动。臂丛神经阻滞的方法有三种（图4-3）。
（1）肌间沟径路：病人仰卧，头转向对侧，尽量使病人肩下垂，显露颈侧部，在胸锁乳突肌锁骨头的后缘摸到的长条肌肉即为前斜角肌，前斜角肌外缘还可摸到一条几乎与之相平行的肌肉，即为中斜角肌，两肌间形成一上稍窄下稍宽的肌间隙，即为肌间沟。在该处向颈椎方向重压时有异样感向前臂放射，即为穿刺点。穿刺针指向对侧腋窝顶缓慢进针，当病人主诉有异样感时，回抽无血即可注射2％利多卡因15～20mL。本法的阻滞范围较广，包括肩关节到手。
图4-3臂丛神经阻滞方法
（1）肌间沟径路（2）锁骨上径路（3）腋径路
（2）锁骨上径路：病人仰卧，头转向对侧，在锁骨的中点上缘1.5cm处摸清锁骨下动脉搏动点，在此点的外侧0.5cm处即为穿刺点。穿刺针向内、下及后方缓缓刺入，当出现异样感，回抽无血和无气后即可注入局麻药。若未出现异样感而触及骨质时，亦可注入局麻药，此骨质为第一肋骨，可作为注药的标志。本法的阻滞范围主要在上臂、前臂和手。
（3）腋径路：病人取仰卧位，患肢外展90°并外旋，前臂屈曲90°，在胸大肌肱骨端止点的下缘触及腋动脉搏动，沿搏动向头方向触摸，找出搏动的最高点，即为穿刺点。垂直进入穿刺针，当针尖穿过动脉鞘时可有明显的突破感，同时可见针头随腋动脉搏动而明显摆动。固定针头，回抽无血后即可注入1.33％利多卡因30mL（成人量）。
3.肋间神经阻滞胸1～12脊神经的前支绕躯干环行，在肋骨角处脊神经前支位于肋骨下缘的肋骨沟内紧贴动脉下向前伸进。过腋前线神经和血管位于内外肋间肌之间，在腋前线处分出外侧皮神经。肋间神经支配肋间肌、腹壁肌及相应的皮肤。
由于腋前线处已分出外侧皮神经，故阻滞应在肋骨角或腋后线处进行。病人侧卧或俯卧，上肢外展，前臂上举。肋骨角位于距脊柱中线6～8cm处；上面的肋骨角距中线较近，下面的离中线较远。摸清要阻滞神经所处的肋骨后，用左手食指将皮肤轻轻上移，右手持注射器在肋骨接近下缘处垂直刺入至触及肋骨骨质。松开左手，针头随皮肤下移。将针再向内刺入，滑过肋骨下缘后又深入0.2～0.3cm，回抽无血或气体后注入局麻药液，腋后线注射法除穿刺点位置不同外，其余与此相同。
并发症：①气胸；②局麻药毒性反应，因药液意外注入肋间血管，或阻滞多根肋间神经用药量过大和吸收过快所致。
4.指（或趾）神经阻滞用于手指（或脚趾）手术。支配手指背侧的神经是桡神经和尺神经的分支，手掌和手指掌面的神经是正中神经和尺神经的分支。每指有4根指神经支配，即左右两根掌侧指神经和背侧指神经。指神经阻滞可在手指根部或掌骨间进行。趾神经阻滞可参照指神经阻滞法。在手指、脚趾以及阴茎等处使用局部麻醉药时禁加用肾上腺素，注药量也不能太多，以免血管收缩或受压而引起组织缺血坏死。
（1）指根部阻滞：在指根背侧部进针，向前滑过指骨至掌侧皮下，术者用手指抵于掌侧可感到针尖，此时后退0.2～0.3cm，注射1%利多卡因1mL；再退针恰至进针点皮下注药0.5mL。手指另一侧如法注射。
（2）掌骨间阻滞：针自手背部插入掌骨间，直达掌面皮下。随着针头推进和拔出，注射1%利多卡因4～6mL。
近年来，在神经刺激仪和超声仪定位引导下进行神经阻滞，改变了传统凭借“异感”定位，取得了更好的神经阻滞效果。
三、局麻药的不良反应与防治
局麻药虽注射于局部组织，但吸收进入血液后同样会出现某些全身的不良反应，甚至可达到极严重的程度。不良反应的发生率取决于药物本身的毒性强度、用药是否恰当合理以及机体对药物的耐受程度。主要包括中毒反应、过敏反应和特异质反应三类。
（一）中毒反应
指血液中的局麻药浓度超过一定阈值时发生的毒性反应，占全部局麻药不良反应的98％。其发生机理是局麻药被吸收入血循环的速度超过机体的处理速度（包括分布、结合、分解和排泄）。高浓度局麻药常见的中毒原因是透过血脑屏障，出现中枢抑制作用，同时亦抑制心肌和心传导系统并引起周围血管扩张。局麻药在血内浓度越高，中毒反应的程度就越重。其具体原因可分为以下几类：
（1）一次用药超过极量。
（2）局麻药浓度过高，或未加血管收缩剂，致吸收过快。
（3）在血管丰富区注射高浓度局麻药，致吸收过快。
（4）局麻药被误注入血管内。
（5）病人因体质衰弱、严重贫血、低蛋白血症、维生素C缺乏、肝功能减退或电解质紊乱等病情，导致其对局麻药耐受力显著下降。
1.症状主要表现在中枢神经系统和心血管系统，且中枢神经系统对局麻药更为敏感。局麻药对中枢神经下行抑制系统神经元阻滞先于兴奋系统神经元，因此临床上常先出现过度兴奋，如恐惧不安、狂躁、话多胡语、头晕目眩、视力模糊、恶心呕吐、寒战及惊厥等，而后则迅速进入严重抑制阶段，出现昏迷甚至呼吸停止。局麻药对心血管系统的抑制表现为心肌收缩无力，心排血量减少，动脉血压下降，房室传导阻滞，甚至出现心房颤动或心搏停止，其发作突然，且演变迅速，故需紧急处理。轻度毒性反应时，病人常出现眩晕、多语、嗜睡、寒战、惊恐不安和定向障碍等症状，此时如药物已停止吸收，症状可在短时间内消失。如果继续发展，则可意识丧失，并出现面肌和四肢的震颤。一旦发生抽搐或惊厥，可因呼吸困难缺氧导致呼吸和循环衰竭。
2.预防
（1）麻醉前给巴比妥类药，有减少局麻药中毒的功效。
（2）严格控制局麻药剂量，不得超过使用极量。
（3）使用最低有效浓度的局麻药。
（4）采取边注射边抽吸的用药法严防注入血管。
（5）局麻药中加用1∶20万的肾上腺素。
（6）全身情况不良或在血运丰富区注药，应酌情减量。
3.治疗
（1）出现中枢兴奋或惊厥时，用苯巴比妥钠0.1g肌注，或安定10mg静注，或用2.5％硫喷妥钠3～5mL缓慢静注，可重复注射直到惊厥解除。必要时可考虑用肌松药以控制惊厥，同时施行气管内插管控制呼吸。
（2）呼吸抑制者用面罩吸高浓度氧或气管内插管人工呼吸供氧。
（3）心血管抑制者应用血管活性药和静脉补液维持有效循环，加强血压、脉搏、心电图监测，做好心、肺、脑复苏的准备工作，一旦呼吸心跳骤停，须及时抢救。
（二）过敏反应
局麻药本身不含蛋白质，故不会成为抗原，但其代谢产物可能与蛋白结合而形成特殊抗原。当再次应用该局麻药，就可能产生抗原抗体反应而出现过敏。过敏反应的发生率很低，只占不良反应的1％以下。一般认为酯类局麻药的发生机会较多。由于酯类局麻药都含氨苯甲酸基结构，因此可能出现交叉过敏反应，如果对普鲁卡因过敏，对丁卡因也可能过敏。
1.症状皮肤黏膜出现皮疹和荨麻疹，并有结膜充血和脸面浮肿等；血管神经性水肿表现为喉头、支气管黏膜水肿和痉挛，可出现支气管哮喘和呼吸困难；严重时可出现过敏性休克。
2.预防
（1）术前明确病人有无局麻药应用史和过敏史。
（2）采用酯类局麻药者，术前应常规做普鲁卡因皮试。
3.治疗
（1）病情急剧者，先用肾上腺素0.5～1mg皮下或肌注。
（2）应用肾上腺皮质激素，以改善血管通透性；发作较轻者可用苯海拉明10～50mg肌注。
（3）支气管哮喘发作时，应用氨茶碱～mg静脉缓注。
（4）喉头水肿时应吸氧，呼吸困难时应及时做气管切开。
（5）过敏性休克时应紧急综合治疗。
（三）特异质反应
当用小剂量局麻药而出现严重中毒征象时称特异质反应，亦称高敏反应。该反应后果严重，发生原因尚不明确。一旦发生应按中毒反应处理。
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