急诊创伤弥漫性轴索损伤
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—豫辰印象整理
多发外伤，GCS=6的患者。NECT可见左侧胼胝体膝部和侧脑室旁的胼胝体压部脑挫裂伤(箭头)。
要点
弥漫性轴索损伤(DAI)的发生率在外伤性脑损害(TBI)中列第二位；轴索不是被“剪切”，而是被拉伸(张力作用)；轴浆运送受阻，轴索肿胀、断裂；大多数DAI病变只是微观改变，没有出血。MR优于CT影像学表现
一般特征
1、几乎全为多发病灶
2、最佳诊断征象=灰/白质区、胼胝体、穹窿、脑干上部、内囊出血。
CT表现
可无异常发现，尤其是轻微TBI。
同一患者的T2WI，左侧胼胝体压部的高信号(A，箭头)。但是其他病灶显示得不清楚。(B)MR梯度回波成像可见广泛的低信号，轴索损伤范围要比NECT和T2WI上显示得更大。
20%~50%表现为点状出血；10%~20%发展成局灶性病变
MR表现
1、在T2WI、FLAIR上表现为多发点状高信号
2、在T2°(“磁敏感性加权”)表现为低信号
其他影像学表现
ADC值变小
1、磁共振波谱(MRS)：NAA/Cr比值减少
2、中规模集成电磁图(MSI)：可见异常的低频电磁波
推荐的影像学检查方法
要24h随访观察(1/6会进展)鉴别诊断
（1）未出血的DAI
1、T2WI表现为多发白质高信号
2、脑白质脱髓鞘病变(卵圆形，可强化)
3、小血管病变，腔隙性梗死(年龄较大)
4、转移瘤(强化)
（2）出血性DAI
1、T2WI和T2°表现为多发“黑点”
2、高血压性微出血(长期慢性高血压脑病)
3、血管淀粉样变(年老患者，血压正常，常伴有痴呆)
4、海绵/毛细血管畸形(混合型出血)
病理概述
病因-发病机制
1、在非撞击性损伤中惯性力作用
2、头快速旋转
3、不均匀性加速/减速
4、轴索很少断裂或“剪断”(仅见于很严重的病例)
5、非断裂性轴索损伤表现为
6、外伤性神经去极化
7、大量的粒子流出，扩散降低
8、释放兴奋性氨基酸
9、代谢改变
10、细胞肿胀
11、糖酵解加速，乳酸堆积
结果
1、类似“轴索显微外科术”
2、轴浆运输受损
3、轴索断裂
4、Wallerian变性，弥漫性传人神经阻滞
流行病学
1、脑外伤中列第2位
2、在略少于50%的脑外伤病例中发生
3、在致命性损伤中尸检检出率为80%~%
大体病理及外科特征
1、脑白质多发圆形/卵圆形/线样病灶
2、广泛分布
3、旁矢状脑白质
4、胼胝体
5、脑干束(如内侧丘系、皮质脊髓束)
镜下特征
1、轴索肿胀
2、小神经胶质细胞聚集
3、微小出血(穿支血管的撕裂)
临床表现
1、典型者受伤后立即昏迷
2、脑干受损(脑桥延髓破裂)，常立即致死
3、轻度DAI可没有昏迷症状
自然病程
1、病程易变化
2、脑震荡后综合征(持续的头痛，认知力下降，性格改变)
治疗及预后
1、TBI：80%轻微，10%中度，10%严重
2、GCS评分有时与预后不相关
3、DAI病灶不会持续扩大(不像EDH)，DAI是引起外伤后昏迷、植物人最常见的原因
脑外伤引起明显的基因反应
1、诱导“快速基因”
2、多条信号传导通路激活
3、载脂蛋白E(apoE)基因型，淀粉样沉积会影响预后
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