神经性疼痛在经颅磁中的应用研究

神经性疼痛是躯体感觉系统的损害或疾病直接导致的疼痛，可由外伤和（或）疾病致末梢神经、脊髓后根、脊髓及其以上中枢神经某些部位损伤而引发，是脊髓损伤后最常见的并发症之一，常表现为剧烈的烧灼样疼痛、刺痛、冷痛、紧束感等并持续存在，给患者带来极大的痛苦，严重影响生存质量。

目前治疗神经性疼痛的方法较多，用药物治疗神经性疼痛时应该根据每一个病人的基本发病机制进行选择，药物主要有抗惊厥药、三环类抗抑郁药、N-甲基-D-天门冬氨酸（NMDA）拮抗剂、离子通道阻滞剂、非甾体类抗炎药（NSAID）、局部麻醉剂、辣椒素受体阻滞剂、抗高血压药、吗啡类药物和GABA受体激动剂等。近年来还出现了一些新类型药物，如加巴喷丁和抗肿瘤药等。

另一种新兴的治疗手段是神经调节术：通过在经颅磁刺激或大脑皮层放置电极刺激脊髓或大脑运动皮层的神经调节方法，已逐渐被广泛用于治疗顽固性中枢和外周神经性疼痛。这种方法的原理是通过刺激能产生疼痛的目标神经，从而产生麻木样的感觉来覆盖疼痛区域，从而达到缓解疼痛的目的。

Tsub-okawa等[1]率先报道了利用运动皮质电刺激(motorcortexstimulation,MCS)治疗卒中后神经性疼痛，并取得良好疗效。但MCS是一种有创、昂贵的治疗手段，治疗效果也因人而异。

年，Migita等[2]第一次利用重复经颅磁刺激治疗神经性疼痛，结果显示TMS使患者疼痛减轻，陆续有大量文献报道了rTMS可以用于治疗不同原因引起的神经病理性疼痛，开启了rTMS治疗神经病理性疼痛的篇章。

据最新的研究报道rTMS对脊髓损伤后患者的神经性疼痛缓解和降低肌肉痉挛具有良好的临床作用[9-10]。

有学者实验观察rTMS对脊髓损伤后神经性疼痛及大脑皮质兴奋性的研究中认为，由于重复的变化磁场刺激提高了大脑运动皮质活动的兴奋性，加强了皮质对丘脑疼痛整合作用从而减少了异常的神经放电，使神经性疼痛获得缓解。虽然rTMS被证实可以有效地缓解神经病理性疼痛，但是对具体的治疗参数，例如治疗频率及部位却众说纷纭。

Leo等[3]研究发现高频rTMS(10Hz或者20Hz)能有效缓解疼痛，低频rTMS镇痛效果差，因此多用高频rTMS治疗疼痛。

Borckardt等[4]关于运动皮质rTMS的随机对照研究发现，高频运动皮质rTMS对慢性疼痛的疗效优于低频rMCS。

国内陈富勇等[5]于运动皮质给予10Hz的刺激证实，rTMS对部分慢性神经病理性疼痛安全有效。

Hi-rayama等[6]则更为精确地利用导航定位系统对大脑M1区、初级感觉皮质、运动前区、辅助运动区进行高频rTMS治疗然后发现，只有刺激M1区时能有效缓解疼痛。

Pridmore等[7]研究显示，磁刺激使M1区兴奋性改变，高频作用更为显著，最长能维持约30min。

神经性疼痛的发生机制是一种经典的假说，它是指中枢下行抑制系统的抑制作用减弱或丧失导致自发的和继发的神经元过度兴奋，对伤害与非伤害性刺激的阈值降低、放电频率增加，从而产生疼痛[8]。

慢性神经性疼痛会出现一定数量的皮质和皮质下结构的重塑，多数的研究表明经过rTMS治疗，M1区增大并有所迁移。虽然大脑不同的区域参与形成不同类型的神经性疼痛，但目前的治疗区域主要为M1区。M1区的刺激主要作用于丘脑核，通过刺激M1区使GABA的加强释放，从而减轻痛觉过敏。

Jung等[8]于健康人群的右侧M1区，给予10HzrTMS，发现刺激侧MEP的波幅明显提高，且在刺激后2h效果仍存在，提示刺激侧大脑皮质兴奋性升高。

Tsubokawa等通过动物实验的研究发现，刺激感觉皮质能抑制丘脑兴奋性的增高，而刺激运动皮质比刺激感觉皮质更为有效。

由此推测，由于刺激运动皮质，提高运动皮质的兴奋性，从而使皮质对丘脑的抑制作用加强，使得疼痛中枢对疼痛的整合作用增强，减少了异常的神经放电，使疼痛得以减轻。

其机制可能是rTMS通过改变皮质内抑制性神经递质和兴奋性谷氨酸能神经递质的平衡达到镇痛效应[12]。

重复经颅磁刺激（rTMS）临床治疗指南中提出经颅磁治疗神经性疼痛为A类推荐（明确有效），方案建议是高频刺激疼痛对侧初级运动皮层(M1)，目前经颅磁刺激作为一种非侵入性的大脑皮质神经调控技术用于治疗神经性疼痛已在康复医学领域被广泛应用。

参考文献

[1]TsubokawaT,KatayamaY,YamamotoT,etal.Chronicmo-torcortexstimulationforthetreatmentofcentralpain[J].ActaNeurochirSuppl(Wien),,(52):—.

[2]MigitaK,UozumiT,AritaK,etal.Transcranialmagneticcoilstimulationofmotorcortexinpatientswithcentralpain[J].Neurosurgery,,36(5):—.

[3]LeoRJ,LatifT.Repetitivetranscranialmagneticstimulation(rTMS)inexperimentallyinducedandchronicneuropathicpain:areview[J].JPain,,8(6):—.

[4]BorckardtJJ,ReevesST,BeamW,etal.Arandomized,controlledinvestigationofmotorcortextranscranialmagnet-icstimulation(TMS)effectsonquantitativesensorymea-suresinhealthyadults:evaluationofTMSdeviceparameters[J].ClinJPain,,27(6):—.

[5]陈富勇,陶蔚,孙伟,等.重复经颅磁刺激治疗慢性神经病理性疼痛[J].中国微侵袭神经外科杂志,,18(2):57—59.

[6]HirayamaA,SaitohY,KishimaH,etal.Reductionofin-tractabledeafferentationpainbynavigation-guidedrepetitivetranscranialmagneticstimulationoftheprimarymotorcortex[J].Pain,,(1—2):22—27.

[7]PridmoreS,OberoiG,MarcolinM,etal.Transcranialmagneticstimulationandchronicpain:currentstatus[J].AustralasPsychiatry,,13(3):—.

[8]MelzackR,LoeserJD.Phantombodypaininparaplegics:evidenceforacentral"patterngeneratingmechanism"forpain[J].Pain,,4(3):—.

[9]DingY,KastinAJ,PanW.Neuralplasticityafterspinalcordinjury[J].CurrPharmDes,,11(11):—.

[10]LeeBH,LeeKH,KimUJ,etal.Injuryinthespinalcordmayproducecelldeathinthebrain[J].BrainRes,,(1—2):37—44.

[11]JungSH,ShinJE,JeongYS,etal.Changesinmotorcor-ticalexcitabilityinducedbyhigh-frequencyrepetitivetran-scranialmagneticstimulationofdifferentstimulationdura-tions[J].ClinNeurophysiol,,(1):71—79.

[12]PeinemannA,ReimerB,L?erC,etal.Long-lastingin-creaseincorticospinalexcitabilityafterpulsesofsub-threshold5HzrepetitiveTMStotheprimarymotorcortex[J].ClinNeurophysiol,,(7):—.

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