甲状腺弥漫性病变常见,但这种弥漫性病变一

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⊙作者/李卫民范晓芳⊙单位/医院超声医学科

病例回顾

患者，女，77岁，因「外院提示甲状腺弥漫性病变、双颈部包块」入院。患者一月前发现颈部肿物，呈进行性增大。实验室检查提示甲状腺素9.（参考值4.5-12.6ug/dL）,游离三碘甲状腺原氨酸2.（参考值2.2-4.2pg/mL），游离甲状腺素1.（参考值2.2-4.2ng/dL），促甲状腺素0.mIU/L（参考值0.3-3.6mIU/L），三碘甲状腺原氨酸:61.0（参考值76.3-.8ng/dL）。EB病毒DNA小于copy/ml（参考值≤）,巨细胞病毒DNA阴性。超声见甲状腺体积增大，形态饱满，实质回声增粗减低，分布不均匀，其内可见条索样高回声带。超声提示甲状腺弥漫性病变（图1-图2）。图1超声提示甲状腺弥漫性病变图2超声提示甲状腺弥漫性病颈胸部腹盆腔CT平扫+增强提示双侧颈部、双侧锁骨上区、纵隔内、双侧腋下、腹盆腔、腹膜后，双侧腹股沟区多发肿大淋巴结，两肺多发结节灶及实变影，脾内、双肾稍低密度灶，考虑淋巴瘤可能大（图3）。图3CT提示双侧颈部多发肿大淋巴结超声引导下行粗针穿刺活检，镜下见淋巴组织增生性病变（图4），结合免疫组化，病理提示：弥漫性大B细胞性淋巴瘤。图4病理提示弥漫性大B细胞性淋巴瘤入院后给予CHOP减量分割方案治疗，治疗后复查超声。超声提示甲状腺右叶体积增大，大小49×22×22mm，左叶大小44×13×13mm，右侧叶见一32×19×14mm的低回声结节，边界尚清，形态规则，CDFI可见少量血流信号。左侧叶另见一9×5×4mm的低回声结节，边界清，形态规则，CDFI可见少量血流信号。图5超声提示右侧叶体积增大图6右侧叶内见一低回声结节，边界尚清，形态规则图7右侧叶内见一低回声结节，边界尚清，形态规则图8CDFI可见少量血流信号图9半定量弹性提示病灶较硬，弹性评分：4分图10甲状腺左叶见一低回声结节，界清，形态规则图11CDFI可见少量血流信号结合超声及其他检查，临床医师综合评估后认为患者颈部肿块较前消退明显，病情稳定，予出院休养。

病例讨论

原发性甲状腺淋巴瘤(primarythyroidlymphoma,PTL)指原发于甲状腺内淋巴组织的恶性肿瘤，发病率较低,临床少见,约占所有甲状腺恶性肿瘤的5%。该病病因尚不明，可能与病毒感染及自身免疫等多种因素有关。有研究认为，约25-93%的PTL患者合并桥本氏病，并认为桥本氏病是PTL的危险因素，其发展成为PTL的风险为正常人群的40-80倍。临床特征临床上，患者常表现为甲状腺短期迅速增大，并可出现气管、喉部受压症状，多数病人就诊时可触及甲状腺肿块，肿块大小不等、质地硬实，常固定，活动度差，40%的患者可出现颈部淋巴结肿大。超声声像图特征超声检查对PTL的诊断准确率较低,常误诊为桥本氏病或甲状腺癌，根据PTL的超声特征，目前的研究将其分为三种类型。弥漫型表现为甲状腺腺体弥漫性肿大，内部回声减低，分布不均匀，其内伴条索样高回声，多为一侧腺体的肿大。结节型表现为单发不均匀低回声结节，呈椭圆形，边界尚清，内可见条索样高回声，CDFI示血流信号较丰富。混合型表现为腺体内部结构紊乱，呈弥漫性改变，其内可见多发低回声结节，形态不规则，边界欠清。鉴别诊断甲状腺癌结节型PTL和甲状腺癌超声均表现为低回声结节，但PTL伴有后方回声增强的特征，而甲状腺癌后方回声不增强，部分伴有衰减。甲状腺弥漫性病变二者均可表现为腺体弥漫性肿大伴内部回声不均匀，桥本氏病声像图为腺体对称性肿大，轮廓清晰，包膜完整光滑，甲状腺实质呈网格样或细小结节样改变，多累及整个腺体。而PTL可残存部分正常的甲状腺实质。对于在桥本氏病基础上发展而来的PTL，超声不易鉴别。对于本例患者，EB病毒及巨细胞病毒均为阴性，患者发病原因不明，临床特征方面与相关的文献吻合。在超声特征方面，治疗前超声表现为弥漫型，治疗后复查可见甲状腺结节，表现为混合型，这在相关的文献中尚未见相关的报道。笔者认为，这可能是治疗前甲状腺组织回声很低，这在一定程度上掩盖了原有的甲状腺结节，治疗后甲状腺实质回声在原有基础上有所增强，甲状腺结节的超声特征趋于明显。总结甲状腺PBL较罕见且声像图特征性不典型，易出现误诊或漏诊情况，当声像图上甲状腺弥漫性肿大，腺体结构紊乱，病灶边界不清，其内为低回声背景下的条索样高回声，伴后方回声增强可合并异常肿大的颈部淋巴结及周围软组织侵犯时，要考虑到淋巴瘤可能。参考文献：[1]夏宇,李文波,戴晴,等.原发甲状腺淋巴瘤的超声表现[J].中华超声影像学杂志,,19(2):-.[2]陈煜东,王雪,刘振华,等.不同病理类型甲状腺淋巴瘤超声特征分析及临床意义[J].中华超声影像学杂志,,29(04):-.[3]LiP,ZhangH.UltrasonographyintheDiagnosisandMonitoringofTherapyforPrimaryThyroidLymphoma.UltrasoundQ.,35(3):-.[4]LuoJ,HuangF,ZhouP,etal.Isultrasound

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