青岛峰会学习笔记痉挛性斜颈颈部肌肉超
肉毒毒素学院导读
青岛康复医学峰会暨肩痛康复及肉毒毒素精准注射会议于年6月23-26日在青岛山孚大酒店圆满召开。
会医院康复科李铁山教授对痉挛性斜颈颈部肌肉超声识别和注射进行了详细介绍。
来自参会的陈玮医生对本次讲课内容进行了笔记整理，以下是笔记内容，供大家参考学习。
笔记整理者：陈玮
陈玮
青岛大学医学院康复医学与理疗学专业型硕士在读，导师李铁山主任。
一、痉挛性斜颈概述痉挛性斜颈是临床上最为常见的局灶性肌张力障碍性疾病。颈肌阵挛性或强直性收缩造成头部的姿势异常和不自主运动。不致命，可致残，严重影响生活与工作，给患者带来极大的身心痛苦。
二、临床特征1.多数患者起病隐袭，症状进行性加重病程5年后症状趋于平稳，5-20%的患者起病最初1年内可自发缓解，几乎所有的患者5年内复发，1/3的成人发病的患者可以扩展为节段性。
2.头颈姿势异常的表现多种多样（1）受累肌肉：＞50块肌肉，兴奋模式多样化（强直、阵挛、震颤或复合型）
（2）继发挛缩畸形：软组织和骨骼继发改变
（3）疼痛（７５％）
（4）感觉诡计：
病程早期、某些特定动作常能使症状意外改善，暂时缓解症状。（打哈欠、扶头、口中含物、轻触下颌），是肌张力障碍有别于其他异常运动形的特征性表现之一。
（5）精神紧张、生气、疲劳等因素加重；卧床休息、情绪平和则减轻（可能被误诊为心理或精神疾患）。
三、诊断与鉴别（主要依据临床表现，可以辅助肌电图检查）
与颈部肌张力障碍混淆的症状或者疾病
骨科疾病
寰枢椎半脱位
颈椎间盘病变
颈椎骨折
颈部韧带缺如、松弛或者损伤
获得性骨骼损伤（感染、肿瘤、变性病）
神经系统疾病
后颅窝肿瘤
脊髓空洞症
斜视
局灶性癫痫
Arnold-Chiari畸形
其他
肌肉及相关软组织异常
先天性斜颈
局部感染
歇斯底里的姿势异常
慢性颈部疾患放射治疗后的纤维化
四、治疗对因治疗：症状性或继发性颈部肌张力障碍才有针对性的对因治疗。
支持治疗：包括心理治疗、特殊生活技能训练、生物反馈治疗、佩戴颈托等；
可能有助于某些患者的症状缓解，并减轻致残程度。
教育病人使之放松,避免性急、紧张、情绪波动、加强主动抑制能力；
有条件还应结合理疗、按摩、以松解肌肉痉挛。
口服药物治疗：抗胆碱类药物、苯二氮类、左旋多巴及多巴胺受体激动剂、多巴胺拮抗剂、抗癫痫药物、肌松剂
外科治疗：痉挛肌肉选择性切断术：
创伤大、易复发、已经少用
副神经切断术：
仅适用于胸锁乳突肌痉挛的患者
选择性周围神经切断术
立体定向脑运动核损毁术：
副作用大，已被放弃
副神经血管减压术：效果不良
巴氯酚泵
局部注射肉毒毒素：对痉挛性斜颈的疗效和安全性已被众多临床医师所认同，成为治疗措施的首选，有效率70-90%。
一般7~10天起效（个别长达8.5周），而临床疗效的稳定则需要3周以上，有效期一般为3~6个月。重复注射有效。个别长达1-2年，这可能不是由于注射药物直接作用的结果，可能与患者肌肉痉挛消失，致其异常神经活动的反射弱化有关，尤其是感觉运动整合机制参与的后果。
早期治疗，避免发生继发骨骼、关节、间盘病变
治疗目标：降低痉挛、改善头位、缓解疼痛、提高生活自理能力
肉毒毒素注射肌肉的选择-新的功能解剖观点
头颈复合体概念
由于很多肌肉附着在C2棘突上(例如头下斜肌，头后大直肌，颈半棘肌，多裂肌)，C2扮演了一个“固定点”的角色
SelectionofMusclesforBotulinumToxinInjectionsinCervicalDystoniaWolfgangH.Jost,M.D.,1,*LaurentTatu,M.D.2
侧颈：同侧肩胛提肌(M)，颈半棘肌(M)，颈夹肌(S)，颈最长肌(S)
侧头：同侧胸锁乳突肌(M)，斜方肌降部(M)，头夹肌(M)，头半棘肌(S)，头最长肌(S)，肩胛提肌(S)
转颈：同侧颈半棘肌(M)，肩胛提肌（M），颈夹肌(S)，颈最长肌(S)
转头：对侧的斜方肌降部(M),胸锁乳突肌(M)，头半棘肌内丛(S)，同侧的头下斜肌(M)，头最长肌(S)，头夹肌(S)
颈前屈：双侧中斜角肌(M)，肩胛提肌(M)，颈长肌(S)
头前屈：双侧头长肌(M)，肩胛提肌(M)，胸锁乳突肌(S)
颈后倾：双侧颈半棘肌(M)，
头后倾：双侧头下斜肌(M)，头半棘肌(M)，斜方肌(M)，头夹肌(S)
侧向移位：综合了侧颈和侧头，注射相应的肌肉
矢状移位：综合了屈颈和屈头，注射相应肌肉
（M:主要的肌肉；S：次要的肌肉）
选择关键肌肉：
药量有限，优先注射关键肌肉
诱发实验，判断关键肌肉
注射方式---徒手、肌电图、超声引导
徒手注射：主要依赖于对颈部进行运动解剖学分析，从而确定肌肉的体表定位，但对其注射的准确性难以把握。
肌电图引导：依赖于肌肉的电生理特性，在注射准确性上仍有欠缺
超声的优势：根据超声图像，直观定位，知道针扎到哪里了、结合EMG引导知道那块肌肉放电了。
我们通过超声可对颈后部的肌群进行识别。其中，枕下肌群在痉挛性斜颈的头部姿势障碍中扮演着极其重要的角色，而且其比邻结构丰富而且重要，使得在该部位肌肉注射时超声引导是十分必要的。
超声引导下的头颈部肌肉识别
颈后部肌群的超声识别
枕下肌群识别：
枕下肌群包括头下斜肌，头上斜肌，头后大直肌，头后小直肌
头下斜肌：C2棘突-C1横突；头上斜肌：C1横突-枕骨下项线上方骨面；头后大直肌：C2棘突-下项线外侧部；头后小直肌：C1后结节-下项线内侧部。
首先选定容易触及的体表定位点：枕外隆突、C2棘突、C7棘突，然后根据肌肉解剖走行，大致标定肌肉的体表投影，将探头放置该处，上下扫查，直至呈现最清晰图像。
头下斜肌：
头上斜肌、椎动脉：
此处应特别注意椎动脉走行，注射时避免伤及椎动脉。
在颈部肌肉注射时：
超声引导：看得见，听不到
肌电图引导：看不见，听得到
二者结合，那便是千里眼和顺风耳
20%左右的患者因为治疗效果不理想最终放弃了肉毒毒素的治疗。失败的原因和对策：
1.诊断是否正确？
2.剂量是否足够？
3.肌肉选择是否正确？
4.注射定位是否准确？
5.发生免疫抵抗？
6.患者期望值过高
对肉毒素注射治疗无反应者的处理流程
（点击查看大图）
参考文献：
1.JostWH,TatuL.SelectionofMusclesforBotulinumToxinInjectionsinCervicalDystonia[J].MovementDisordersClinicalPractice,,2(3):-.
2.MarionMH,HumberstoneM,GrunewaldR,etal.BritishNeurotoxinNetworkre鍝鐪嬬櫧鐧滈鐨勫尰闄㈣緝濂?鍖椾含涓撴不鐧界櫆椋庣殑鍖婚櫌鏈夊摢浜?
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