典型病例反复咳嗽咳痰2年
弥漫性泛细支气管炎(diffusepanbronchiolitis,DPB)是一种弥漫存在于两肺呼吸性细支气管的气道慢性炎症性疾病。其临床表现为咳嗽、咳痰和活动后气促，严重者可导致呼吸功能障碍，但无特异性。肺部HRCT表现为两肺广泛分布小叶中心性结节影、“树芽征”及细支气管囊状、柱状扩张，具有特征性。14或15元环的大环内酯类药治疗有效。
一、典型病例
患儿，男性，7岁11月，因“反复咳嗽、咳痰2年”入院。患儿于2年前无明显诱因下出现咳嗽、咳痰，咳嗽为阵发性连声咳，有黄色黏痰，量较多，以晨起为著，无发热，无血丝痰及咯血，无气促、喘息及胸痛，无盗汗、消瘦及午后潮热，医院就诊，拟“肺炎”治疗后咳嗽、咳痰可减轻，但停药后反复加重。近5月来活动后出现稍气促。为进一步诊治入院，发病以来，精神、食欲、睡眠尚可，二便正常，体重无明显改变。
过去史、个人史及家族史：出生史及生长发育史无特殊。既往有长期鼻窦炎病史。
体格检查：T：36.4℃，P：92次/分，R：24次/分。卡疤（+）。全身浅表淋巴结无肿大。无贫血貌。双侧上额窦区压痛（+），咽部无充血，双侧扁桃体I°肿大，表面未见脓性分泌物，口唇无发绀，气管居中，三凹征（-），胸廓对称，双侧呼吸运动一致，双肺叩诊呈清音，可闻及少量粗中湿啰音，未闻及胸膜摩擦音。心率92次/分，心律齐，心音有力，各瓣膜区未闻及杂音。未见杵状指（趾），肢端无发绀。腹部及神经系统检查未见异常。
实验室检查：血常规：WBC6.10×/L，N0.,L0.，Hbg/L，PLT×/L；免疫球蛋白三项：IgG8.g/L，IgA1.g/L，IgM2.g/L。细胞免疫功能：总T细胞73.70%，CD4+T细胞36.50%，CD8+T细胞28.40%，CD4/CD81.29，NK细胞7.28%。痰涂片未找到细菌、真菌，痰涂片未见恶性细胞，找到极少许含铁血红素细胞。痰培养出肺炎链球菌，血清支原体抗体阴性。冷凝集试验阴性。肝肾功能、电解质、凝血功能、血沉、CRP未见异常。胸部CT平扫提示（图2、图3）两肺可见小叶中心结节影、“树芽征”及斑片状密度增高影。鼻咽部CT：左侧上颌窦、右侧蝶窦及两侧筛窦炎症。支气管镜检查诊断：气管、支气管黏膜轻度充血，管腔内有分泌物溢出。肺泡灌洗液涂片：未见恶性细胞，见纤维柱状上皮细胞及少量炎症细胞。
诊断：弥漫性泛细支气管炎。
治疗经过：予阿奇霉素10mg/(kg·d)，服3天，停4天，2个月后复查，咳嗽、咳痰减少，活动后气促减轻；服用阿奇霉素8个月，基本无咳嗽、咳痰，复查胸部高分辨率CT示病灶基本吸收。
二、讨论
1.内科医师甲：患儿病例特点：①慢性病史；②临床表现为长期咳嗽、咳脓痰；③平素经常流脓涕；④无结核接触史及结核病家族史；⑤查体：双上颌窦压痛（+），可闻及少量粗中湿啰音；⑥常规免疫功能检查正常；⑦胸部高分辨率CT可见小叶中心结节影、“树芽征”及斑片状密度增高影；⑧鼻窦CT提示左侧上颌窦、右侧蝶窦及两侧筛窦炎症。
根据患儿长期咳嗽、咳脓痰，且有长期鼻窦炎病史，考虑为鼻窦-支气管疾病谱中的某种疾病，遂进行了胸部HRCT及鼻窦CT检查，患儿肺部HRCT表现为两肺小叶中心性结节影、“树芽征”符合弥漫性泛细支气管炎（DPB）的早期表现，故考虑诊断为DPB。
2.内科医师乙：根据该患儿的病史、体检，结合HRCT及肺组织病理检查，诊断DPB成立。DPB是一种主要累及呼吸性细支气管的弥漫性进展性小气道疾病，以弥漫存在于两肺呼吸性细支气管及其周围区域的慢性炎症为特征。“弥漫性”（diffuse）是指病变在双侧肺部广泛分布，“泛”（pan）表示炎症累及呼吸性细支气管壁全层。
DPB是一种鼻窦-支气管综合征，其临床症状和特征无特异性。多数病人起病隐匿，成人常在40岁或50岁后发病，儿童DPB多于10岁以后发病。常见的三大主症为持续咳嗽、咳痰、活动后气促。肺部可有湿性啰音，病程长者可见桶状胸，肋间隙增宽，肺部叩诊呈过清音，呼吸音减弱。可有轻度发绀，约1/3病人可见杵状指。本病常常合并反复肺部感染导致病情反复或加重。病程早期痰液常培养出流感嗜血杆菌，晚期常并发铜绿假单胞菌或其他单胞菌感染。病程较长者可继发支气管扩张、肺源性心脏病、呼吸衰竭以至死亡。病人大多伴有慢性鼻窦炎，鼻部症状常可早于肺部症状。有的病例几乎没有自觉症状，偶从确诊为慢性鼻窦炎时被早期发现，但活动后呼吸困难较一般人明显。
胸部影像学具有特征性改变，是诊断本病的重要依据之一。肺功能表现为进行性的气流受限，以重度阻塞性通气功能障碍及轻-中度限制性通气功能障碍为特征，弥散功能可正常。病人血清冷凝集试验（CHA）效价可增高。即使未合并感染，外周血白细胞常增高，CRP、红细胞沉降率增快，IgA、IgG轻度升高。
本例患儿具有反复咳嗽、咳痰及活动后呼吸困难的“三主征”，伴有慢性鼻窦炎，肺部HRCT可见DPB表现，符合三项必须项目。肺部闻湿啰音和肺功能符合两项参考项目，达到临床确诊病例的诊断条件。
因患儿有慢性咳嗽、咯痰和呼吸困难，伴慢性鼻窦炎，因此被认为是鼻窦-支气管疾病谱的一种；需与原发性纤毛不动综合征（PCD）、囊性纤维化、支气管扩张症、原发性免疫缺陷病等引起的反复下呼吸道感染鉴别。
（1）PCD：本病因纤毛结构缺陷导致纤毛功能异常，引起慢性鼻窦炎、慢性中耳炎、反复性或慢性支气管炎、反复肺炎最后导致支气管扩张，也是鼻窦-支气管疾病之一，电镜检查可见呼吸道柱状上皮细胞纤毛超微结构缺陷。本患儿必要时可做呼吸道黏膜活检。
（2）囊性纤维化：是一种侵犯多脏器的遗传性疾病。此病多见于白色人种，为常染色体隐性遗传，可引起鼻窦、肺部疾病及男性不育症。但其致病机制为黏液成分异常，稠厚而很难被纤毛等机制清除，尚有胰腺功能不全及汗液试验阳性（汗氯升高），其病情相对重。肺CT检查可见支气管囊性扩张、斑片状阴影、肺不张及马赛克征，易和DPB混淆。本患儿无外分泌腺功能障碍表现，且无支气管扩张，HRCT见两肺小叶中心结节影和树芽征的表现，可除外囊性纤维化。
（3）支气管扩张症：DPB与支气管扩张症在临床表现上存在许多相似之处，较难鉴别。但DPB咳嗽、咳痰和呼吸困难几乎同时出现，而支气管扩张症呼吸困难出现较晚，且影像学上无弥漫性小叶中心性结节，病理改变主要在传导性气道，肺间质中很少有泡沫细胞聚集；但晚期DPB亦可产生弥漫性支气管扩张，因而有人认为DPB是弥漫性支气管扩张的原因之一。
（4）原发性免疫缺陷引起的反复下呼吸道感染：呼吸系统是免疫缺陷病最易累及的器官，常见的免疫缺陷病如XLA、CVID、IgG亚类缺乏症等常并发反复下呼吸道感染，反复严重肺部感染可继发支气管扩张。但本患儿无肺外感染病灶，且影像学上有弥漫性小叶中心性结节，结合体液及细胞等免疫学检查不支持原发性免疫缺陷病。
3.内科医师丙：本患儿发病年龄稍偏小，但治疗效果好。
DPB的基础治疗为长期服用小剂量红霉素。除支气管扩张明显外，所有DPB的治疗原则是无论痰液培养结果如何(即使为铜绿假单胞菌)以及是否存在呼吸衰竭，均首选红霉素。成人～mg/(kg·d)，分2～3次口服，儿童5～10mg/(kg·d)，疗程至少持续6个月以上；病情处于进展期的病例需持续治疗2年以上；伴有严重呼吸功能障碍的病人需更长期给药；停药后复发者再用药仍有效。
对于感染症状明显而红霉素治疗1个月无效者，可换用其他14元环或15元环的大环内酯类抗生素，如克拉霉素、罗红霉素或阿奇霉素；但迄今尚未证实16元环的大环内酯类药物（如交沙霉素）的有效性。
当病人出现发热、咳嗽、咯痰加重等合并感染的征象时，可应用针对铜绿假单胞菌或流感嗜血杆菌的抗生素；但应避免长期使用青霉素及头孢菌素抗生素。糖皮质激素有抗感染和免疫抑制作用，但对于DPB的疗效不肯定，可与大环内酯类药物联用，控制症状后逐渐减量。此外，可服用祛痰剂、支气管舒张剂及鼻窦炎的药物治疗，必要时还可予以吸氧及呼吸机治疗。
本患儿予阿奇霉素治疗2个月后复查，咳嗽、咳痰减少，活动后气促减轻；阿奇霉素治疗8个月时，复查胸部HRCT提示结节影基本吸收。
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人卫儿科赞赏
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