所以需要一个准确而又系统的检查
心肌炎患者一般较为年轻,近期有发烧或呼吸道感染病史ecg检查可有非特异性t波和st段改变,也可有st抬高左室造影和心脏mri有助于检测全心或局部室壁运动异常,以进一步作出相应的ts类型诊断对于急性心肌炎的诊断,心脏mri可有100%的敏感性和90%的特异性特别是含钆类造影剂增强后,还可以进一步确认心肌损伤的两种常见模式:室间隔的壁内边缘样损伤或者左室3个侧壁的心外膜下零星分布(见图2d)
如果斑块因血管正性重构而离心性发展的话,也可以表现为非阻塞性cad然而,这些病变却往往出现易损斑块的特征:巨大的脂质池和薄纤维帽斑块不稳定,可诱发斑块破裂,继痉挛性斜颈而导致短暂的局部血栓形成以及自发地纤溶,最后引起冠脉远端血栓栓塞而导致minoca
非动脉粥样硬化阻塞性心肌梗死,是一种有着多种病因的综合征,常见于诊断为mi的入院患者所以需要一个准确而又系统的检查,有助于鉴别不同患者的minoca的发病原因,进行风险分层和实施最合适的治疗方案然而,minoca患者,尤其是冠脉造影正常的患者,经常被误诊为“非心脏病患者”,错失最佳治疗时机,影响患者预后
基于以上的结构特征,单纯冠脉造影已然不足以检测,所以有必要考虑做血管内影像检查reynold等发现,血管超声技术(ivus)可在大约40%的minoca女性患者中检测出斑块裂纹(见图2 c-e)而光学相干断层扫美国治疗痉挛性截瘫描(oct)比ivus的敏感性更高,以往的研究也显示,其在检测巨大脂质池和薄纤维帽方面可以达到92%的敏感性和75%的特异性
三、总结
至于治疗方面,针对lv功能不良,主要使用β受体阻滞剂和acei近期的临床试验也确定了一些更加具有特异性的治疗方案,如肠道病毒相关的心肌炎可考虑使用干扰素β
3、类mi心肌炎
表1 minoca的诊断性检查、判断预后的特点和针对不同病因的治疗
4、冠脉栓塞
二、minoca的微血管源病因
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除了多发血管的cas,其他类型的cas心血管预后独立预测因素,如吸烟、院外心脏停博史、心绞痛等,或许适用于亚洲人群,但不全适用于白种人群,而且预后也普遍优于后者
如果患者出现minoca弥漫性血管内凝血或者有很高的系统性栓塞的风险(如植入人工瓣膜、慢性房颤、心尖血栓形成的扩张性心脏病或感染性心内膜炎等),则应高度怀疑冠脉栓塞,因为这些高凝状态下可导致血栓形成
冠脉微血管痉挛的特点是在自发或诱发的心绞痛时,出现短暂的透壁性心肌缺血,ecg显示st段形态改变,但心外膜冠脉正常(见图3 c)约有25%的acs患者和非阻塞性cad患者中有微血管痉挛的迹象,尽管肌钙蛋白水平增高较少见
心肌活检仍然是诊断心肌炎的金标准,且有助于判断预后情况根据相关指南,若疑为类mi心肌炎或者2周内出现无法解释的新发心衰,有血流动力学影响,则有必要考虑心肌活检
图2 minoca的微血管源性病因(a和b)心脏收缩与舒张期的takotsubo综合征表现痛性肌痉挛图c为冠脉微血管痉挛患者的心电图变化以及硝酸酯类治疗后痉挛缓解图d为心肌炎患者扎类造影剂增加后的影像,虚线箭头即为增强处图e为二维经食管超声心动图,红色箭头所示的是穿过未闭的卵圆孔的血栓
如果冠脉内乙酰胆碱激发试验阳性,且有缺血性ecg改变(如st段压低或st段抬高),但无心外膜冠脉痉挛,即可确诊微血管性心绞痛
预后方面的资料主要来源于病例报告,主要决定于冠脉栓塞的根本病因以及形成血栓的左心结构情况
左心室造影显示心室中部和心尖部出现运动功能不良甚至运动失能,而基底部的功能却没有收到影响或者出现功能亢进的现象(见图2 a和b)后来,shimiz等又报告了其他3种ts的模式:不良ts型(基底部运动失能和心尖部运动功痉挛性截瘫怎么治能不良),心室中部病变型(心室中部膨胀,基底部和心尖部运动功能不良),局部病变型(有限的局部心肌膨胀)
心肌炎患者的预后与临床表现息息相关以往研究发现,病毒感染的预后与lv功能不良和心绞痛的持续时间相关kindermann等发现:可疑心肌炎患者在5年的随访期间所出现的炎症免疫学证据和缺乏β阻滞剂治疗都是死亡或心脏移植的独立预测因素
冠脉栓塞也属于minoca的微血管病因之一,因为其涉及微循环,尽管心外膜冠脉造影或许可以见到栓塞的迹象
2、动脉粥样硬化伴血管正性重构
以上所提到的病变类似于急性冠脉综合征的患者身上所检测到的病变,所以,有那些病变的minoca患者也需要接受12个月的双联疗法以及他汀治疗值得注意的是痉挛性斜颈专科医院,mi后长期他汀降脂治疗可显著增加纤维帽的厚度
一旦斑块糜烂,血管内皮表面缺失,透明质酸浓度升高以及其受体cd44高表达,都将会引起血栓形成另外,中性粒细胞也对糜烂斑块的失稳起到重要作用研究显示,对于有心血管疾病危险因素的女性,离心性斑块破裂或糜烂伴血管正性重构较为常见
治疗方面,一般选用非特异性的血管扩张剂,如硝酸酯类和ccb类药物如果效果不佳,可以考虑加用盐酸法舒地尔必要的时候也可以考虑植入冠脉支架,甚至植入自动除颤仪
长期预后方面,冠脉微血管痉挛的死亡率较低,1/3的患者服用了钙离子阻滞剂之后仍有心绞痛症状此时,可以考虑使用盐酸法舒地尔
1、冠脉痉挛
冠脉痉挛(cas)是心外膜源minoca的主要病因一般而言,上海南山医院痉挛只发生一条心外膜动脉的局部,但有时候也可在同一条血管或多条血管发生多处的痉挛,甚至是整条冠脉或多条冠脉广泛痉挛minoca的发病率因人而异,波动极大(3%-95%),这种差异源于cas的诱因、诊断标准和种族因素
若可疑为minoca,则考虑做左心室造影,有助于确诊心肌造影超声心动图结合腺苷输注,可观察是否有可逆的冠脉微血管收缩狭窄心脏mri结合造影剂也有助于检测lv功能
因此病毒性心肌炎但无阻塞性cad的患者出现胸痛和st段抬高,可能是由剧烈的冠脉微血管收缩狭窄所致,而病因是心肌炎症、微血管功能不良和/或肠炎病毒b19感染了血管内皮yilmaz等也证实了,ach治疗治疗之后,类mi心肌炎患者的心外膜血管远端部分弥漫性泛细支气管炎出现收缩狭窄,甚至影响到冠脉微循环因此,冠脉内皮细胞受到肠炎病毒b19感染或可导致所谓的“冠脉血管炎”
一、minoca 的心外膜源病因
takotsubo心肌病(ts)是minoca较典型的微血管源病因,占全部acs发病率中的1.2%--2.2%,而且至今病因未明确ts患者和st段抬高型mi患者的心肌造影超声心动图中心肌低灌流的情况大致相同,但腺苷输注后,只有ts患者的心肌灌注和左室功能才可以暂时得到明显的改善
编辑:heart205
至于治疗方面,应做到个性化,并全面考虑多种因素,如患者性格特征、发作时间和有无其他部位栓塞等由于pe患者常见房间隔缺损,所以需要行导管封闭或手术修复对于卵圆孔未闭引起的隐源痉挛性的神经质性栓塞的二级预防,可以考虑使用抗凝药物或皮下导管封闭术
反常性栓塞(pe)oca的罕见病因之一其与卵圆孔未闭(pfo)、大的房间隔缺失或冠脉动静脉瘘都有关值得注意的是,pe更容易引起隐原性卒中pe的诊断标准如下:非左室源性的动脉栓塞,静脉系统内出现栓塞物和动静脉贯通除非有证据显示血栓从右房移到左房,否则无法确定minoca的发生源于pe
1、短暂性左室心尖球形综合征(takotsubo心肌病)
ts的特点是在近期生理或心理上的压力下,绝经后女性的发病率较高几乎所有患者再住院期间都显示lv功能不良,几天或几周后相当一部分患者的lv功能又得到明显的改善
目前临床上一般使用麦角新碱来激发冠脉痉挛,但使用方法在不同国家和地血管痉挛性头疼症状区里也不尽相同
治疗方面,lv功能不良需要服用β受体阻滞剂、acei和利尿剂,若有心室壁血栓形成的风险,则有必要加用抗凝治疗对于有心源性休克的患者,可给予正性肌力药物、主动脉内球囊扩张和应用lv辅助装置室性心律失常的治疗也很重要
经胸前或经食管增强超声心动图是检测心脏源性血栓的重要方法而且,对于可疑pe患者,有必要做冠脉造影,重点看有无冠脉远端分支断流的情况
大约有1/3患者,minoca症状由类mi心肌炎引起病毒性心肌炎的最常见的感染病毒类型为腺病毒、肠炎病毒b19、人疱疹病毒6和柯萨奇病毒,不同的病毒所引发的临床表现也有所不同
另外,检测出破裂的斑块在药物的辅助下仍可以维持稳定状态很长一段时间,相反弥漫性食道痉挛缺乏斑块裂纹的结果可能是斑块溃糜烂的标志,可进一步导致minoca
一般而言,cas患者会在夜晚或凌晨的静息状态下发生心绞痛,伴短暂的st段抬高如果心电图上无异常,诊断cas就需要进一步做冠脉内激发试验,如果血管直径减少75%以上,以及有心肌缺血的临床症状或体征,则可诊断为cas(见图1 a和b)
非阻塞性冠脉粥样硬化所致的急性心肌梗死(minoca)是一种由各种病因引起的综合征,临床资料支持心肌梗死(mi),但冠脉造影显示狭窄<50%在心肌梗死患者中的发病率为5%到25%其预后也因病因不同而有着极大的差异患者入院后应考虑病史、超声心动图、心肌酶、冠脉造影和左心室造影(见表1)当然,对于某些特殊的病因,还需要考虑其他检查,以明确疾病分层和治神经性面肌痉挛疗方案
2、冠脉微血管痉挛
尽管minoca的发病率高,预后差,但目前并没有针对其诊疗所制定的临床指南因此,来自意大利圣心天主教大学的giampaolo 教授等人撰文系统回顾了minoca的病理机制、诊断、预后和治疗,并推荐可行的诊疗流程,文章于2014年12月发表在ehj杂志
图1 minoca的心外膜源性病因(a和b)冠脉内麦角新碱激发试验所诱发的左前降支急性冠脉痉挛(c-e)斑块破裂的典型造影图像和血管内超声图像图c的箭头处为斑块破裂或糜烂的位置;图e中黄色标记的为管腔边界的轮廓,红色标记的为外弹性膜
cas的诱发因素主要有2种:①血管平滑肌细胞(vsmc)高反应,有时局部发作,有时多发;②血管收缩剂对vsmc短暂的刺激目前血管痉挛性疾病认为,vsmc高反应的主要诱因是rho激酶活性增强
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