连载1AlloHSCT后脑部特发
今天我们和大家共同学习Allo-HSCT后脑部特发性炎性脱髓鞘病的临床研究。
研究背景。脑部的合并症在造血干细胞移植后是非常常见，它的发生率大约是在70%到.8%，范围比较大。主要是它的这样的一个合并的患者进行移植后它的高危的因素可能有下面几点：第一点，主要是基础的疾病，可能决定着他的脑部合并症的一个主要的问题。第二个，就是不合的这样的一个造血干细胞移植，可能和炎性的改变，以及我们用的免疫抑制剂等等相关。另外，它的疾病的进展，比如说造血干细胞移植宾馆往往是一种急性的髓性白血病，个白血病处在一个进展期的这样一个状态，也可能是我们发生脑部病变的神经的，发生病变的一个重要的一个危险因素之一。另外，年龄比较大，或者我们叫做高龄患者，也可以引起脑部的合并症。除此之外，还有一些急性的移植物抗宿主病，也就是我们说的GVHD。二度，甚至二度以上的急性GVHD也容易合并脑部的这样的一个合并症。
国外的研究显示，中枢神经系统这样的一个病变在造血干细胞移植后，主要发生的类型有脑部的血管的病变，这可能是占的比较多，大约是31%左右。另外一个，颅内的一个出血占9%。另外脑部的梗塞、抽搐，以及颅内的感染。当然说颅内感染里头，可能我们因常见的病原菌比较多，比如说我们真菌的感染、病毒的感染、细菌的感染等等。另外，还有代谢性的脑部的病变，以及我们所说的可逆性的脑后布白质的这样的一个病。这些都是我们造血干细胞移植后中枢神经系统的合并症的常见的一些表现形式。另外还有周围的一些病变，包括带状疱疹，包括炎性的这样一个病变等等。所以在造血干细胞移植后的脑部神经系统的合并症有着许多的高危的因素。
另外，就是说它中枢神经系统合并症的发生的这样的一个时间段，我们大部分是在移植后的一个短期里头出现的，也就是说在移植后的天以内发生的。另外一个，还有在天以外，天以后发生的，也有。所以根据这样一个国外的研究资料显示，拉扯移植后的中枢的一个合并症在早期和晚期的发生率是不一样的。
我们今天想讲的，就是在中枢神经系统的合并症中比较常见的一例疾病它叫做脱髓鞘的病变。脱髓鞘病变这样的一个中枢神经系统的合并症，一个重要的合并症，首先我们要弄清楚它的概念，也就是说什么是髓鞘？大家知道，髓鞘它是包绕着神经轴突周围的一种胶质细胞样的一种脂质的这样的一个结构，一个膜状结构。它的生理作用主要是两点：一个是加快冲动的传导，另外是保护神经的轴突起到一个绝缘的这样的一个作用，保护它的冲动的传导得以准确的进行。它的作用是基于上述两点。脱髓鞘这样的一个疾病的一个总的概念是什么？它主要是指的是一类病因和临床表现差异比较大，但是具有共同的髓鞘的破坏，或者是髓鞘的形成这样为主要病理特征的这样一类疾病。
它的病理的特征刚才讲，主要是神经纤维的脱髓鞘的破坏，病变的部位常常是中枢神经系统的白质，以及这个其他的一些重要的部位，神经细胞和轴突相对来说还是比较完整的，没有受到重要的病理的损害。如果我们按脱髓鞘疾病的分类来讲它一般分两类，一类就是说中枢神经系统的脱髓鞘的疾病，主要指的是，这一类指的是脑病，比如说多发性硬化、视神经脊髓炎等等，这是一类病。这是关于就是中枢神经系统的脱髓鞘系统的脑病的这一块。第二块是周围神经系统的脱髓鞘疾病，比如说我们比较常见的周围系统受到损伤的这样一个脱髓鞘病变，比如说格林-巴利综合征就是我们常遇到的一类疾病。
根据它的病因我们来分类可以分为两类：一类就是说形成了髓鞘了，但是髓鞘随着病理的损害它破坏掉了，我们叫做髓鞘破坏型。也就是说，已形式的髓鞘部分或者是全部被破坏。我们最常见的原因，比如说炎性的改变，一些营养的一些这样不良，包括一些中毒性的物质造成的这样一个病变。还有我们今天要讲的，比如说移植后形成的这样一个脱髓鞘的破坏。另外一类是髓鞘形成比较完善，髓鞘的形成这个不太完善，我们叫做髓鞘形成障碍型。也就是说，这个髓鞘在生长发育的早期就没有完全形成，这个主要是由于遗传因素引起的，由于遗传性的神经髓鞘脂质的代谢障碍，从而影响了我们髓鞘形成的合成或者是降解机制发生了障碍所引起的这类的病。所以病因分类可以分为上述两类。
临床表现。大家知道脱髓鞘病变在造血干细胞移植后它的临床表现是多种多样的，第一个我们先说说它对颅神经的损害。大家知道，颅神经是我们神经系统的一个重要的一个这个神经的一个分布，个神经分布实际上是牵涉到方方面面的，包括运动和感觉等等。颅神经的损害里头，我们最常见的，也就是最长期的症状主要是一个视物模糊，比如说病人看见这个东西呀有复视的情况，有斜视的情况。比如说还有另外一些，有眩晕、震颤、声音嘶哑、面部的瘫痪等等，所以它的表现是多种多样的，但是主要是损伤到了颅神经。
第二是运动发生的障碍，这个主要是皮质脊髓束引起了损伤，引起了一个痉挛性的一个瘫痪，包括我们所说的偏瘫、截瘫、肌张力的一些变化，包括腱反射的亢进，以及病理反射出现各类各式各样的阳性。是运动障碍导致的一类损伤，所以表现也是各式各样的一个表现。
从感觉障碍这个角度，感觉神经，这一类，这个角度出发，患者也是会发生一类的这样的一个问题。比如说感觉的障碍，里头比较常见的就是抽搐，一般是因为是中枢神经系统的部分的脱髓鞘的这个病变中，运动的传导束的神经冲动向周围扩散所引起的。当然说由于它的髓鞘发生了变化。还有一个共济失调的问题，语言的障碍，包括吐字不清楚，言语发生了失语，以及这个声音的发生的这个表述不清楚等等。精神症状也是比较常见的，有时候患者表现是一个这个幻听、幻觉，以及就是躁狂或者是抑郁等等系列的精神症状。
这一类的疾病我们临床上往往都是以防止它在急性期的病变，另外在缓解期我们要防止它的复发，抑制炎性脱髓鞘病变的进展，这里是我们主要的治疗目的。在具体的治疗方法上我们主要是大剂量的激素，比如说用甲强，甲强龙来冲击治疗。另外用一些免疫抑制剂，比如说我们硫唑嘌呤,MTX,环磷酰胺,CSA等等，这一类的免疫抑制剂对病情的发展具有一定的抑制作用。还有一类，就是一个静脉的免疫球蛋白，就是我们所说的静免疫球输注，在部分病人来讲，会取得一定的治疗作用。
关于脱髓鞘的诊断标准里头，主要参考它的多发性硬化，以多发性硬化这样的一个标准来作为脱髓鞘病变的这样一个国际上的，这个年版的这样的一个诊断标准。它的标准其实是分这么几个：1.临床诊断。临床诊断的标准就是我们有明确的客观证据，这个主要指的临床的症状和体征，多发的病灶，而且排除其他的病因的可能性，可以作为一个临床确诊的一个依据。辅助诊断这一块我们主要是采用这个磁共振。另外做脑脊液的免疫学的检查，以及肌电图等等，来作为确定诊断的补充依据，来从而达到明确诊断的目的。
基于这样的一个病，脱髓鞘的这样一个病变的，它的发病机制，大家知道是以免疫介导引起的中枢神经系统，也就是脑后脊髓的白质发生了病变。在造血干细胞移植后脑病的合并症中似乎也可以见到或者是多见脱髓鞘的病变？
是我们在前期造血干细胞移植进行回顾性的研究中发现的一个脱髓鞘的病变，在造血干细胞移植后也是比较多见的一类的脑部的合并症。一部分的这个内容，在国内外的文献的报道中是比较少的。
诊断标准刚才讲过了，特发性的炎性的脱髓鞘的病变，这一类的诊断标准和我们刚才讲的。当然这个标准主要是以诊断的，就是确定的依据是多发硬化为主要的一个参考依据。所以这样的一个标准可能也是我们确定脱髓鞘病变的一个非常重要的依据之一。
造血干细胞移植以后的脱髓鞘病变我们回顾性研究的这样的一个最终的目的就是想看，第一，看看这种特发性的炎性的脱髓鞘病变的一个发生率，它的临床的特点有哪些？第二，这一类的疾病它相关的临床的特点给我们有哪些启示？那第三，它的危险因素有哪些？换句话说，就是有哪些因素能够引起造血干细胞移植后脱髓鞘的病变的发生。再一个，就是这一类的病发生后，它的总的生存和没有发生脱髓鞘脑病的这样的一个长期生存，有没有差异，差异有多大。也就是最终我们要评估的最后一点，就是它的预后是什么样，能不能治好，能不能这个完全康复，这也是我们
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