冠脉痉挛通常可导致静息性心肌缺血
第 3 天,在经皮超声指导下用 10 ml?1% 利多卡因进行神经节阻滞,随后心绞痛暂时缓解第 4 天,患者在直立体位时心率明显上升,从 85 次/ min上升至 165 次 / min,但血压无明显改变同时伴随胸痛,心电图提示 v 4 - v 6 导联 st 段压低减少血管舒张剂的使用、静脉使用氢化可的松抗炎、加用少量心得安可明显改善直立性心动过速同时减少心动过速导致的心绞痛和 st 段压低
任杨源
近期来自弗吉尼亚州立邦联大学的心血管病专家 ricardo cardona-guarache 报告了一则年轻女性冠脉痉挛病例,全文发表在美国心脏病学杂志上
除此之外左前降支和左回旋支均痉挛性截瘫遗传吗可见狭窄,而右冠状动脉未见明显狭窄(图 2)在第一钝圆支植入 2 枚支架(2.75 x 26 mm 和 2.75 x 8 mm)且进行溶栓治疗,术后造影血管未见明显狭窄
血管痉挛可导致难治性室颤和心脏骤停多支血管冠脉痉挛患者可突发心脏骤停冠脉痉挛患者可并发胸痛和 st 段抬高有时候静息心梗的患者 st 段未发生明显的改变,或血管痉挛并未导致冠脉完全阻塞引起心内膜下心梗而不会引起透壁性心梗,心电图可表现为 st 段压低而不是 st 段抬高
图2:a 图 为初始造影提示右冠状动脉未见明显狭窄c 图为冠脉造影提示右冠状动脉弥漫性收缩
第 8 天,该患者进行胸腔镜下交感神经切除术此后无再发心绞痛或者心律失常以及体位性低血压术后服用阿司匹林、先天性肌斜颈替格瑞洛、阿托伐他汀、地尔硫卓、氢化可的松( 2 周后逐渐减量)以及可穿戴的除颤器 4 周出院后 3 月、6 月随访,患者并无再发临床症状
讨论
第 6 天,心得安加量,暂停地尔硫卓的使用大约 12 小时后,患者在平躺卧床时再发心绞痛,但无合并心动过速心电图提示下壁 st 段抬高(图 2 ),大剂量静脉硝酸甘油并未能缓解症状同时并发室颤导致心脏骤停,反复进行电击除颤再次行冠脉造影提示更为严重的右冠狭窄(图 2)第一钝圆支冠脉支架正常,故加用血管扩张剂
编辑:
冠脉痉挛是临床上相对少见但致命性的疾病难治性冠脉痉挛与交感神经紧张度相关性较大本例是一个年轻女性的多支血管的难治性冠脉痉挛,反复多次复发心绞痛、体位性心动过速、室性颤动最终通甲状腺弥漫性病变过胸腔镜交感神经切除术治愈
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因为下颈交感神经和上胸交感神经节调节心脏和冠脉的交感神经节,神经节阻滞和交感神经切除术可用于治疗交感神经亢进的患者,在不适用血管成形术或者冠脉旁路移植手术的严重心绞痛患者中适用在该病例中,根据术后 3 月、6 月的随访结果,提示胸腔镜交感神经切除术可改善体位性低血压,预防心绞痛和心律失常
第 2 天,患者再发胸痛,但心电图未见异常考虑可能血管收缩所致,停用美托洛尔,加用地尔硫卓但患者又再次胸痛,心电图提示 st 段压低和肌钙蛋白 i 进一步升高随后开始静脉硝酸甘油治疗,再次冠脉造影提示冠脉支架未见异常,但可见 3 支冠脉狭窄同时伴随着心外膜冠脉收缩即使是在静脉硝酸甘痛性痉挛油和经冠脉内硝酸甘油使用的情况下,冠脉收缩仍旧存在
患者为 39 岁青年女性,既往无心绞痛病史偶有一天突发夜间胸骨后疼痛并放射至左侧手臂院前心电图提示 v 3 - v 5 导联 st 段抬高(图 1)到急诊室时,胸痛症状缓解了,复查心电图 st 无明显改变(图 1)肌钙蛋白 i 水平 图 1:a 图为院前心电图提示 v 3 - v 5 st 段抬高b 图为入院心电图提示窦性心动过缓,st 抬高回落c 图为冠脉造影提示第一圆角支狭窄并中段血管内血栓形成(箭头)
临床资料
这是一个罕见的多支血管病变的冠脉痉挛伴有交感神经异常、体位性心动过速、室颤所致心脏骤停病例,并通过胸腔镜交感神经切除术治愈冠脉痉挛通常可导致静息性心肌缺血,长期痉痉挛性截瘫能治疗挛可导致冠脉血栓突发缺血可导致室性心律失常、房室传导阻滞或者心源性休克
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