医药前沿快速掌握血管痉挛性心绞痛的最
在亚洲国家，血管痉挛性心绞痛较为常见。关于血管痉挛性心绞痛你了解多少呢？近日，由冠状动脉血管舒缩障碍国际研究组（COVADIS）制定的《血管痉挛性心绞痛诊断的国际标准》发表于EurHeartJ。我们通过三个问题，来吃定这一最新的国际标准。
何为血管痉挛性心绞痛？
血管痉挛性心绞痛（Vasospasticangina，VSA）指心外膜下冠状动脉（冠脉）主干及其主要分支发生一过性痉挛收缩，导致管腔不同程度闭塞，支配心肌区域产生透壁性或非透壁性缺血，心电图表现为相应导联ST段抬高或压低，临床表现为缺血性胸痛症状。流行病学研究表明CSA的发病率并不低，在亚洲国家更是一种常见病。年日本一项针对例心绞痛患者的多中心研究表明冠脉痉挛检出率竟然高达40.9％
VSA可能与冠状动脉微血管疾病和/或结构性冠状动脉疾病共存，主要是大的冠状动脉对血管收缩刺激的高反应性。VSA相关的不良事件包括心源性猝死、急性心肌梗死和晕厥，应避免应用诱发冠状动脉痉挛的药物（例如，缩血管药物），钙通道阻滞剂和硝酸盐可改善VSA。
血管痉挛性心绞痛的诊断标准是什么？
年9月，COVADIS提出了VSA的三条诊断标准，这次的国际标准对这一标准进行了细化和进一步讨论，新的诊断标准（表1）从三个方面考虑：（1）VSA的典型的临床表现；（2）自发性发作期间心电图记录的心肌缺血改变；（3）冠状动脉痉挛的证据，根据证据范围分为“确定的VSA”和“可疑的VSA”。
表1血管痉挛性心绞痛的诊断标准
?临床表现
VSA的标志性特征是静息心绞痛，应用短效硝酸盐可迅速改善症状。心绞痛可能存在昼夜节律，过度换气可诱发症状，通常劳累不会诱发。
?心电图表现
包括短暂的ST段抬高，应用短效硝酸盐后可迅速恢复；此外还可见短暂性ST段压低和U波改变。如果自发性心绞痛发作与短暂性缺血性心电图改变有关联，且没有其他引起心电图改变的原因，可以认为是冠状动脉痉挛所致。
?冠状动脉痉挛的表现
冠状动脉痉挛的金标准是在侵入性冠脉造影过程中给予刺激，监测患者症状、心电图和造影变化。激发试验通常冠脉内注射乙酰胆碱，也可以用冠脉或静脉注射麦角新碱。阳性反应包括一下三项：（1）胸痛再发；（2）缺血性心电图改变；（3）血管造影可见狭窄＞90%。如果反应仅包括上述三项中的2～3项，则试验结果模棱两可。
此外，完全或次全冠状动脉闭塞可发生在孤立的冠状动脉节段（局灶性痉挛）或≥2个相邻的冠状动脉节段（弥漫性痉挛）。
研究显示，麦角新碱和乙酰胆碱方案的敏感性和特异性均较高，麦角新碱方案分别为91％和97％，乙酰胆碱方案分别为90％和99％。
附VSA的药物治疗
药物治疗是血管痉挛性心绞痛的基石1、药物治疗：强调规范
戒烟是药物治疗基础
VSA早期治疗能有效减少急性心肌梗死、致死性心律失常和猝死等并发症。首先，必须去除VSA的可能诱因，包括吸烟、饮酒、情绪激动以及服用普萘洛尔、毒蕈碱受体激动剂、儿茶酚胺类、麦角碱类、前列腺素类等。值得强调的是，戒烟治疗是VSA所有治疗措施的基础，主要因为吸烟可引起内皮功能障碍，具有可逆性。
CCB是长期治疗首选
VSA急性发作时，舌下含服硝酸甘油常可缓解胸痛。如不缓解，需要静脉使用硝酸甘油或二硝酸异山梨醇酯。必须认识到VSA可无症状，也可发生致死性心律失常或猝死。
VSA复发预防最常用的药物是长效硝酸酯类和长效CCB（表1）。CCB抑制血管平滑肌细胞的Ca2+内流，防治冠状动脉痉挛非常有效，几乎没有绝对禁忌证，是VSA长期治疗的首选用药。
药物种类选择一般认为不同种类的CCB疗效相近，国内较多选用的是地尔硫草卓。但年日本一项Meta分析纳入例冠状动脉痉挛激发试验阳性的VSA患者，比较4种CCB药物对患者预后的影响，发现贝尼地平优于氨氯地平、硝苯地平和地尔硫草卓，后三种CCB药物之间疗效无差别。而ATTACKVSA研究发现，硝苯地平控释片（40mg/d，晚餐后服用）预防VSA发作的疗效优于贝尼地平（4mg，Bid）。但究竟孰优孰劣，迄今尚无定论。
药物剂量及给药时间早期研究发现，硝苯地平血浆浓度12μg/L即可有效降低血压，但缓解冠状动脉痉挛需要的血浆浓度更高。因此，治疗冠状动脉痉挛时，CCB剂量要遵循个体化、大剂量原则。年“ACC/AHA不稳定心绞痛诊疗指南”推荐，CCB可从中到高剂量开始应用，如维拉帕米~mg/d，地尔硫草卓~mg/d，硝苯地平60~mg/d。VSA发病具有明显的昼夜节律，多见于午夜至上午8时。因此维持清晨较高的血药浓度至关重要。虽然很多CCB制剂每天给药一次即可维持有效血药浓度12~24h以上，但推荐在晚间睡前服用，以期更有效地抑制或避免变异型心绞痛的清晨发作。
药物维持时间“短期观点”认为，由于VSA并发心脏事件常发生于起病3~6个月，因此高剂量CCB和硝酸酯类至少维持3~6个月；“中期观点”认为，对于那些发作时无严重心律失常或晕厥事件，并且无症状持续用药12~18个月的心绞痛患者，可以考虑停用抗心绞痛药物。“最新观点”认为，应无限期使用，即使无症状或偶发症状，CCB也不应停药.其理由：一方面，痉挛相关性心肌缺血可为无症状性；另一方面，停药后症状可以反跳，甚至出现致死性心律失常和猝死。
抗血小板药物选择
阿司匹林抑制血管内皮细胞前列环素的产生，理论上可能加重VSA的发作。但鉴于血栓形成是急性冠状动脉综合征的主要病理基础，冠状动脉痉挛机制本身和血栓形成也互为恶性循环。因此，建议所有VSA患者应该进行抗血小板治疗，尤其是合并冠状动脉粥样硬化者。在抗血小板药物的选择上，兼有血管平滑肌扩张作用的西洛他唑可能是更好的选择。
其他类药物
β受体阻滞剂可相对兴奋冠状动脉α受体，有可能加重VSA。但对有固定性狭窄的VSA患者，β受体阻滞剂并非绝对禁忌。
硝酸酯类缓解痉挛的作用机制有别于CCB，因此可以和CCB联合使用；甚至可联合应用硝酸酯类及两种不同的CCB（如二氢吡啶类联合维拉帕米/地尔硫草卓）；硝酸酯类及CCB无效者，可供选择备选药物包括哌唑嗪、尼可地尔、法舒地尔、镁剂、他汀类、抗氧化剂等。
VSA的血管平滑肌痉挛和支气管哮喘的支气管平滑肌痉挛存在诸多类似之处，甚至有人建议应用糖皮质激素治疗冠脉痉挛引起的难治性VSA。
2、器械治疗：尚需时日
多数VSA患者对CCB及硝酸酯类药物有效，但仍有5％~30％的患者对药物治疗效果不佳，反复出现胸痛，难以控制，称为难治性VSA。难治性VSA是否采用、何时采用器械治疗目前尚无一致意见。
埋藏式心脏复律除颤器和起搏器
VSA发作时，房室传导阻滞、窦房传导阻滞、窦性停搏、室速、室颤等致死性心律失常的发生率高达5%~10%，猝死风险发生率为2%。而药物治疗并不能杜绝恶性心律失常的发生。因此，危险分层可能才是问题的关键，筛选出猝死高危患者置入ICD或起搏器。
现在认为，心绞痛相关性晕厥、记录到严重心律失常的冠状动脉痉挛患者发生心性猝死风险较大。另外，常规心电图提示弥漫性ST段抬高或血管痉挛影响到多支冠状动脉分支时，也容易激发室颤和心源性猝死。对这部份高危患者而言，为防不测，可酌情考虑置入ICD。
冠脉介入治疗
近年来，也有不少有关冠脉支架置入治疗难治性VSA的报道。理论上分析，由于冠状动脉狭窄病变很有可能是引起冠脉血管痉挛的病理基础，因此在冠状动脉病变节段，尤其是与发作心电图一致或经药物激发试验证实的病变部位置入支架，可防止再次痉挛和心绞痛发作。但从笔者的临床实践以及文献报道来看，VSA患者的介入治疗面临诸多挑战，存在一些潜在并发症。
冠状动脉游走性痉挛、多支痉挛和微血管痉挛现在认为，VSA患者冠状动脉痉挛的基本机制是内皮功能不全导致血管平滑肌对各种血管收缩因子过度敏感。由于VSA患者内皮损伤经常具有普遍性，血管基础张力的升高呈整体性和弥漫性。因此，冠状动脉痉挛经常具有多支性、弥漫性或游动性倾向，即痉挛发生于某一支冠状动脉的多个部位或多支冠状动脉，甚至发生于微血管。这也是VSA患者支架治疗所遭遇的最大尴尬之处。
支架内再狭窄据报道，冠状动脉痉挛患者支架内再狭窄发生率远远高于其余支架置入患者。Khatri等报道支架置入治疗9例强化药物无效的、无显著固定狭窄的严重冠状动脉痉挛患者，随访9.6个月。结果显示，5例无症状，3例胸痛再发，1例发生患者其他血管痉挛，3例发生支架内再狭窄≥50%需再次血运重建。Marti等报道支架置入治疗5例强化药物无效的冠状动脉痉挛患者，随访30个月。结果显示，3例无症状，2例出现支架内再狭窄。
而对于合并冠状动脉严重固定狭窄的患者，药物洗脱,笔者初步研究发现，7例患者在置入药物洗脱支架后，3例发生支架内再狭窄，再狭窄率达到42.9%；另有2例发生支架内膜轻度增生。尤其当固定性狭窄的血管与VSA发作的“罪犯”血管一致时，支架内再狭窄率更是高达75%。药物洗脱支架置入治疗严重固定性狭窄VSA患者的容易发生支架内再狭窄和症状复发，临床疗效低于临床预期。
支架挤压变形冠状动脉收缩力属于目前设计支架可承受范围，但对于严重冠状动脉痉挛VSA患者也有支架挤压变形的个案报道。
参考文献：
JohnF.Beltrame,FilippoCrea,JuanCarlosKaski,etal.Internationalstandardizationofdiagnosticcriteriaforvasospasticangina.EuropeanHeartJournal.;38:-.
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