老年人腹痛需警惕缺血性肠病

70岁的刘大爷，既往有冠心病、高血压、心房颤动病史多年。一天晚上进食粽子后突然出现腹痛，开始本人及家属认为可能是吃粽子造成胃炎发作，于是给予口服胃药、消炎药等药物，但症状仍未见缓解，并开始出现便血、发热、精神恍惚等，为求进一步明确，入住我科病房。入院后测血压明显降低，心率明显增快，诊断为休克，立即予补充血容量、抗感染等治疗后，生命体征逐渐平稳。进一步查D-二聚体明显升高，腹部CT示小肠壁增厚水肿，肠腔积气增宽，腹腔积液，腹部CTA示肠系膜上动脉可见一栓子。最终明确诊断为缺血性肠病，给予抗凝、扩血管、营养支持等治疗后，症状仍无好转，最终同意行选择性肠系膜动脉造影。选择性肠系膜动脉造影示肠系膜动脉上段可见一栓子，予抽吸后成功取出。经进一步的抗凝、扩血管、抗感染等治疗后，刘大爷的病情逐渐恢复。出院后患者规律抗凝治疗，定期复查凝血功能，配合中药治疗，病情一直稳定。期间，曾经有个家属问我，缺血性肠病究竟是什么呢？为什么这么凶险？那让我们一起来了解一下缺血性肠病吧。

缺血性肠病的定义

缺血性肠病是一组因小肠、结肠血液供应不足而导致的不同程度的局部组织坏死和一系列症状的疾病，可分为急性肠系膜缺血、慢性肠系膜缺血和结肠缺血。凡是全身循环动力异常，肠系膜血管病变及其他某些全身性或局部疾病引起的进入肠管的血流量减少，不能满足肠管的需要致肠壁缺血时，均发生该病。本病多见于65岁以上的老年人，女性的发病率明显高于男性。缺血性肠病可发生于小肠及结肠的任何肠段，多见于左半结肠，尤其以脾曲、降结肠、乙状结肠为主。

缺血性肠病的病因

危险因素：冠心病、心力衰竭、高血压、心房颤动、动脉粥样硬化、糖尿病、各种原因所致的休克、机械性肠梗阻等。

医源性因素：动脉瘤切除术、主动脉手术、冠状动脉搭桥术、肠切除术、肠镜、钡灌肠、妇科手术等。

药物因素：达那唑、地高辛、雌激素、利尿剂、非甾体抗炎药等。

缺血性肠病的临床表现

无论何种原因引起的缺血性肠病，其临床表现较相似，常与病因、缺血的范围和程度、侧枝循环的状况有关。尽管大多数症状、体征无特异性，但还有其特点。

1、急性肠系膜缺血

多见于60岁以上的老年人，常伴有心血管基础疾病，也可见于长期口服避孕药或某些青年患者。腹痛为最常见表现，突发性绞痛或持续性钝痛，程度轻重不等，定位不确切，可局限或弥漫，局限者多位于脐周，提示小肠梗阻。缺血后肠功能紊乱，可导致恶心、呕吐、嗳气、腹胀、腹泻等胃肠道症状。在急性肠系膜上动脉栓塞的患者，可存在剧烈急性腹痛、器质性心脏病和强烈的胃肠道排空症状（恶心、呕吐、腹泻等）三联征。一般于腹痛后24小时出现便血。体格检查在疾病早期与腹痛的程度不成比例，早期腹痛剧烈而查体可无明显异常，随着疾病的进展，出现发热、心动过速、血压降低、腹胀、肠鸣音减弱或消失、腹部压痛、反跳痛、肌紧张等，病情极其凶险，病死率极高，达70%～%。

2、慢性肠系膜缺血

典型症状为餐后腹痛、畏食和体重减轻。90%以上的患者有脐周钝痛或绞痛，多发生于餐后15-30分钟，1-2小时达高峰，随后腹痛逐渐缓解，蹲坐位或卧位可使部分患者腹痛缓解。疾病早期，少量进食不会诱发腹痛；疾病晚期或严重肠梗阻者腹痛加剧，持续时间延长，少量进食即可诱发腹痛。随着腹痛频率增加和程度加重，患者出现畏食而限制进食量及次数，可导致消瘦。部分患者可有恶心、呕吐、腹胀等。吸收不良者可发生脂肪泻。体格检查发现患者体型消瘦，营养不良，腹部症状与体征不相符，即使严重的腹痛发作时，腹部压痛轻微而无肌紧张及反跳痛。多数患者有心、脑或周围动脉粥样硬化的体征。

3、缺血性结肠炎

2/3以上患者有腹痛，因病变多累及左半结肠，腹痛多位于左下腹，为突发性绞痛，轻重不一，进食后加重。腹痛多伴有便意，部分患者可在24小时内排出与粪便相混合的红色或暗红色血液。其他症状有厌食、恶心、呕吐、低热等。体格检查发现左下腹轻中度压痛、腹胀、低热、心率加快，大便隐血试验阳性。发生肠梗死时可有腹部压痛、反跳痛、肌紧张、移动性浊音阳性等症状，肠鸣音由亢进逐渐减弱直至消失。

缺血性肠病的诊断

由于缺血性肠病的临床表现无特异性，尤其是疾病早期或轻症病人，早期诊治较困难。因此，对凡具有以下危险因素的病人，如高血压、冠心病、心力衰竭、动脉粥样硬化和心房颤动等疾病，一旦出现腹痛持续时间多于2小时，尤其是症状与体征不相符，即应考虑本病，并住院治疗，争取早期诊断及治疗。出现剧烈腹痛、休克体征、治疗后持续不能缓解者需警惕有无肠坏死或穿孔等。疾病的进一步明确需行血液化验、内镜、腹部CT/腹部血管CTA、血管造影等检查。

1、血液化验

多数病人的外周血白细胞增多，血沉增快，可出现血清转氨酶、肌酸激酶、乳酸脱氢酶、碱性磷酸酶、血淀粉酶等升高。粪便检查可见红细胞及白细胞，隐血试验阳性，细菌培养一般阴性。D-二聚体升高对本病的诊断有一定的意义，但其升高程度与病情严重程度的相关性需进一步研究。

2、内镜检查

急性肠系膜缺血内镜表现为黏膜充血、水肿、瘀斑，黏膜下出血，黏膜呈暗红色，血管网消失，可有部分黏膜坏死，继而出现黏膜脱落、溃疡形成，病变肠段与正常肠段之间界限清楚，一旦缺血改善，其症状消失快，病变恢复快。内镜检查对慢性肠系膜缺血无诊断意义。

3、腹部CT/腹部血管CTA

腹部CT有助于肠系膜静脉血栓的诊断，可见肠系膜上静脉增宽，其中可见低密度信号，强化期可见周边强化，呈“牛眼征”。腹部血管CTA不仅能显示腹部血管情况，还能显示肠道及其他腹部情况，通过直接征象、间接征象、严重间接征象及晚期征象为缺血性肠病的诊断提供有力的依据。直接征象包括肠系膜动静脉充盈缺损、肠系膜动脉多发斑块及溃疡致管腔狭窄、肠系膜动脉夹层；较常见的间接征象包括肠壁增厚、肠壁强化减弱、肠管扩张；严重间接征象包括肠穿孔、腹膜炎等；晚期征象为肠壁积气、门脉及静脉积气等。

4、血管造影

选择性血管造影是诊断本病的非常重要手段，有助于发现病变部位和范围，并同时予以治疗。具体表现如下：（1）非血管阻塞性肠系膜缺血：主要动脉没有阻塞，其中小分支可存在节段性狭窄。肠系膜动脉主干和分支呈弥漫性痉挛或分支的节段性痉挛。给予罂粟碱处理后，则立即可见血管管径扩张。（2）栓子：肠系膜上动脉内的圆形充盈缺损，伴远端血管完全或部分闭塞。（3）血栓形成：常在肠系膜上动脉起始处，可见血管突然中断，可伴有反应性血管收缩，管径普遍变细。（4）肠系膜静脉血栓形成：表现为门静脉-肠系膜静脉系统发生闭塞，伴有血管腔内充盈缺损或静脉侧枝形成。

缺血性肠病的治疗

1、基础疾病的治疗

纠正心力衰竭和心律失常，补充血容量，尽可能避免使用血管收缩剂、洋地黄类等药物，以免造成肠道缺血加重；慎用肾上腺皮质激素，以免诱发感染播散和诱发肠穿孔。

2、抗凝及溶栓药物治疗

肠系膜血管血栓形成患者，明确诊断后立即予抗凝治疗，可用普通肝素、低分子肝素等，以及使用尿激酶、重组人组织型纤溶酶原激活物(rt-PA)溶栓治疗。使用过程中要注意出血倾向，监测出、凝血功能以随时调整剂量。

3、扩血管药及其他

目的在于解除血管痉挛。可静脉输注罂粟碱，或经肠系膜动脉插管灌注罂粟碱。选用足量、广谱的而有效的抗生素，纠正电解质和酸碱平衡失调，加强营养支持以促进肠黏膜细胞功能的恢复。

4、介入治疗

包括以下治疗方式：（1）经导管动脉内灌注血管扩张药（如罂粟碱）降低侧支循环血流速度，提高血管梗阻肠段的活力，能解除闭塞性肠缺血导致的肠系膜血管痉挛。（2）溶栓：动脉内溶栓剂（如尿激酶、重组人组织型纤溶酶原激活物）可成功用于部分病例。当血管未完全闭塞，血栓在肠系膜上动脉远端或回结肠动脉起始部，在12小时内开始溶栓，成功率较高。（3）取栓：经导管取栓适用于有溶栓禁忌症的患者，也可单独使用。（4）经皮穿刺腔内血管成形术及支架置入术。

5、手术治疗适用于合并肠管坏死、狭窄或穿孔者。

6、中药治疗中医的活血化瘀法是一个应用广泛且疗效显著的治疗法则。对于慢性缺血性肠炎，采用中药标本兼治，疗效持久，延缓复发，临床上发挥着不可替代的作用，逐步被医学界认可和推崇。国外有人曾运用大建中汤治疗缺血性肠炎，发现可明显缩短缺血性结肠炎腹痛、便血、禁食、肠壁恢复正常厚度的时间，可提高缺血性肠炎患者的生活质量。国内也有很多医生使用，比如应用血府逐瘀汤，膈下逐瘀汤，丹参注射液等治疗，也有非常好的效果。其实，缺血性肠炎的发病与心、脑血管的梗死、栓塞、出血机理相同，均为气虚血瘀。人体的正气亏虚为本，经脉有瘀血阻滞为标，因此治疗上应当益气活血，化瘀通络。

总之，对于合并高血压、冠心病、糖尿病、动脉粥样硬化、心律失常等疾病的老年人来说，如出现持续不能缓解的腹痛时，不要简单认为是“胃病发作”或“忍忍就过去了”，医院检查明确病因，及时治疗，以降低疾病的致死率，促进疾病的早日康复。

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