中国视神经脊髓炎谱系疾病诊断与治疗指南
视神经脊髓炎（ＮＭＯ）是一种免疫介导的以视神经和脊髓受累为主的中枢神经系统（ＣＮＳ）炎性脱髓鞘疾病。ＮＭＯ的病因主要与水通道蛋白４抗体（ＡＱＰ４－ＩｇＧ）相关，是不同于多发性硬化（ＭＳ）的独立疾病实体。ＮＭＯ临床上多以严重的视神经炎（ＯＮ）和纵向延伸的长节段横贯性脊髓炎（ＬＥＴＭ）为特征表现，常于青壮年起病，女性居多，复发率及致残率高。
传统概念的ＮＭＯ被认为病变仅局限于视神经和脊髓。随着深入研究发现，ＮＭＯ的临床特征更为广泛，包括一些非视神经和脊髓表现。这些病变多分布于室管膜周围ＡＱＰ４高表达区域，如延髓最后区、丘脑、下丘脑、第三和第四脑室周围、脑室旁、胼胝体、大脑半球白质等。ＡＱＰ４－ＩｇＧ的高度特异性进一步扩展了对ＮＭＯ及其相关疾病的研究。临床上有一组尚不能满足ＮＭＯ诊断标准的局限形式的脱髓鞘疾病，可伴随或不伴随ＡＱＰ４－ＩｇＧ阳性，例如单发或复发性ＯＮ（ＯＮ／ｒ－ＯＮ）、单发或复发性ＬＥＴＭ（ＬＥＴＭ／ｒ－ＬＥＴＭ）、伴有风湿免疫疾病或风湿免疫相关自身免疫抗体阳性的ＯＮ或ＬＥＴＭ等，它们具有与ＮＭＯ相似的发病机制及临床特征，部分病例最终演变为ＮＭＯ。２００７年Ｗｉｎｇｅｒｃｈｕｋ等把上述疾病统一命名为视神经脊髓炎谱系疾病（ＮＭＯＳＤ）。
在随后的观察研究中发现：（１）ＮＭＯ和ＮＭＯＳＤ在生物学特性上并没有统计学差异；（２）部分ＮＭＯＳＤ患者最终转变为ＮＭＯ；（３）ＡＱＰ４－ＩｇＧ阴性ＮＭＯＳＤ患者还存在一定的异质性，但目前的免疫治疗策略与ＮＭＯ是相似或相同的。鉴于上述原因，２０１５年国际ＮＭＯ诊断小组（ＩＰＮＤ）制定了新的ＮＭＯＳＤ诊断标准，取消了ＮＭＯ的单独定义，将ＮＭＯ整合入更广义的ＮＭＯＳＤ疾病范畴中。自此，ＮＭＯ与ＮＭＯＳＤ统一命名为ＮＭＯＳＤ，它是一组主要由体液免疫参与的抗原－抗体介导的ＣＮＳ炎性脱髓鞘疾病谱。鉴于ＡＱＰ４－ＩｇＧ具有高度的特异性和较高的敏感性，ＩＰＮＤ进一步对ＮＭＯＳＤ进行分层诊断，分为ＡＱＰ４－ＩｇＧ阳性组和ＡＱＰ４－ＩｇＧ阴性组，并分别制定了相应的诊断细则。
ＮＭＯＳＤ的流行病学特征
目前为止，国际上尚无准确的ＮＭＯＳＤ流行病学数据，从已有的小样本流行病学资料显示，ＮＭＯＳＤ的患病率在全球各地区均比较接近，约为（１～５）／（１０万人·年），但在非白种（亚洲、拉丁美洲、非洲、西班牙裔和美国原住民）人群中更为易感。在特发性炎性脱髓鞘（ＩＩＤＤＳ）疾病构成比例上，ＮＭＯＳＤ明显高于白种人群。如在ＮＭＯＳＤ∶ＭＳ比例上，白色人种约为１∶１００，非白色人种约为４０∶６０。在性别构成上，ＮＭＯＳＤ女性明显高发，女男患病比例高达（９～１１）∶１。ＮＭＯＳＤ首次发病见于各年龄阶段，以青壮年居多，中位数年龄为３９岁。ＮＭＯＳＤ常与一些自身免疫疾病，如干燥综合征、系统性红斑狼疮、桥本氏病等发生共病现象。ＮＭＯＳＤ为高复发、高致残性疾病，９０％以上患者为多时相病程；约６０％的患者在１年内复发，９０％的患者在３年内复发，多数患者遗留有严重的视力障碍和或肢体功能障碍、尿便障碍。
ＮＭＯＳＤ的临床表现
ＮＭＯＳＤ的影像学表现
ＮＭＯＳＤ的视神经MRI表现
ＮＭＯＳＤ的脊髓炎MRI表现
ＮＭＯＳＤ的脑MRI表现
ＮＭＯＳＤ的诊断
ＮＭＯＳＤ的诊断原则：以病史、核心临床症候及影像特征为诊断基本依据，以ＡＱＰ４－ＩｇＧ作为诊断分层，并参考其他亚临床及免疫学证据做出诊断，还需排除其他疾病可能。目前国际上广为应用的相关诊断标准主要有以下几种。
1.２００６年Ｗｉｎｇｅｒｃｈｕｋ等制定的ＮＭＯ诊断标准（１）必要条件：１）视神经炎；２）急性脊髓炎。（２）支持条件：１）脊髓ＭＲＩ异常病变超过３个椎体节段以上；２）头颅ＭＲＩ不符合ＭＳ诊断标准；３）血清ＮＭＯ－ＩｇＧ阳性。具备全部必要条件和２条支持条件，即可诊断ＮＭＯ。
2.２０１５年国际ＮＭＯ诊断小组（ＩＰＮＤ）制定的ＮＭＯＳＤ诊断标准见表２。新的标准将ＮＭＯ纳入ＮＭＯＳＤ统一命名，以ＡＱＰ４－ＩｇＧ作为分层，分为ＡＱＰ４－ＩｇＧ阳性与阴性组，列举了６大临床特征性表现，其中ＯＮ、急性脊髓炎及延髓最后区综合征最具特征性。强调影像学特征与临床特征的一致性，对ＡＱＰ４－ＩｇＧ阴性ＮＭＯＳＤ提出了更加严格的ＭＲＩ附加条件。此外，伴随自身免疫疾病或自身免疫抗体阳性患者，ＣＳＦ细胞数轻度升高及视神经轴索损害等证据亦提示支持ＮＭＯＳＤ诊断，最后强调了除外其他可能疾病。
ＮＭＯＳＤ的诊断标准
ＮＭＯＳＤ的鉴别诊断
ＮＭＯＳＤ的治疗
急性期治疗
主要目标：ＮＭＯＳＤ的急性期治疗以减轻急性期症状、缩短病程、改善残疾程度和防治并发症。
适应对象：为有客观神经功能缺损证据的发作或复发期患者。主要药物及用法如下：
1.糖皮质激素（以下简称激素）：激素治疗短期内能促进ＮＭＯＳＤ急性期患者神经功能恢复（Ａ级推荐），延长激素用药对预防ＮＭＯＳＤ的神经功能障碍加重或复发有一定作用。（１）治疗原则：大剂量冲击，缓慢阶梯减量，小剂量长期维持。（２）推荐方法：大剂量甲泼尼龙冲击治疗能加速病情缓解，具体用法如下：甲泼尼松龙１ｇ静脉点滴，１次／ｄ，共３ｄ；５００ｍｇ静脉点滴，１次／ｄ，共３ｄ；２４０ｍｇ静脉点滴，１次／ｄ，共３ｄ；１２０ｍｇ静脉点滴，１次／ｄ，共３ｄ；泼尼松６０ｍｇ口服，１次／ｄ，共７ｄ；５０ｍｇ口服，１次／ｄ，共７ｄ；顺序递减至中等剂量３０～４０ｍｇ／ｄ时，依据序贯治疗免疫抑制剂作用时效快慢与之相衔接，逐步放缓减量速度，如每２周递减５ｍｇ，至１０～１５ｍｇ口服，１次／ｄ，长期维持。（３）注意事项：部分ＮＭＯＳＤ患者对激素有一定依赖性，在减量过程中病情再次加重，对激素依赖性患者，激素减量过程要慢，可每１～２周减５～１０ｍｇ，至维持量（每天５～１５ｍｇ），与免疫抑制剂长期联合使用。
2.血浆置换（ＰＥ）：部分重症ＮＭＯＳＤ患者尤其是ＯＮ或老年患者对大剂量甲基泼尼松龙冲击疗法反应差，用ＰＥ治疗可能有效（Ｂ级推荐），对ＡＱＰ４－ＩｇＧ阳性或抗体阴性ＮＭＯＳＤ患者均有一定疗效，特别是早期应用。建议置换５～７次，每次用血浆１～２Ｌ。3.静脉注射大剂量免疫球蛋白（ＩＶIｇ）：对大剂量甲基泼尼松龙冲击疗法反应差的患者，可选用ＩＶＩｇ治疗（Ｂ级推荐）。免疫球蛋白用量为０．４ｇ／（ｋｇ·ｄ），静脉点滴，连续５ｄ为１个疗程。4.激素联合免疫抑制剂：在激素冲击治疗收效不佳时，因经济情况不能行ＩＶＩｇ或ＰＥ治疗者，可以联用环磷酰胺治疗。
5.序贯治疗（免疫抑制治疗）治疗目的：为预防复发，减少神经功能障碍累积。
适应对象：对于ＡＱＰ４－ＩｇＧ阳性的ＮＭＯＳＤ以及ＡＱＰ４－ＩｇＧ阴性的复发型ＮＭＯＳＤ应早期预防治疗。临床上应该谨慎评估，目前尚无有效手段区分单时相及多时相ＮＭＯＳＤ；反之，将单时相ＡＱＰ４－ＩｇＧ阴性的ＮＭＯＳＤ进行过度免疫干预也是不必要的。一线药物包括：硫唑嘌呤、吗替麦考酚酯、甲氨蝶呤、利妥昔单抗等。二线药物包括环磷酰胺、他克莫司、米托蒽醌，定期ＩＶＩｇ也可用于ＮＭＯＳＤ预防治疗，特别适用于不宜应用免疫抑制剂者，如儿童及妊娠期患者。
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