推荐麻醉医师须面对的凝血问题
本文由广医院伍辉萍编译，医院邓硕曾审校
在ASA上，来自华盛顿DC的petrovitch教授就麻醉医师和患者面对的凝血问题进行了专题讲座，阐述了止血机制的基本原理及常见的出血性疾病，了解了基本概念，才能对术前或术中合并出血性疾病的患者采取更好的处理。
止血机制
止血过程主要包括三个步骤：初期止血、凝血和纤维蛋白溶解。初期止血发生于血管损伤的数秒钟内，涉及血小板和血管内皮反应，该过程称为血小板活化。血小板沿着裸露的血管表面蔓延，以血小板糖蛋白作为受体，通过血管性血友病因子（vWF）的桥梁作用，粘附在受损内皮下的胶原纤维上，该活化过程导致血小板由扁平状变成球状体，并伸出许多伪足。血小板经过释放反应，排出α和稠密颗粒，释放多种复合物入血，包括ADP、5-羟色胺、V和VIII凝血因子、纤维蛋白原及许多对初期止血和随后凝血过程十分重要的其他化学介质。在足够的刺激下，血小板合成血栓素A2（TXA2），这种前列腺素（PG）能够进一步激活ADP释放并有强烈的血管收缩作用，ADP能够增强血小板活性以及使血小板聚集，最终血小板暴露出新的磷脂表面，称为血小板因子三（PF3），它能够促进凝血反应。凝血因子在活化的血小板磷脂表面相互作用并达到高潮，形成纤维蛋白，加固脆弱的血小板栓。
在血管损伤部位之外，排列完整的内皮细胞可以终止血小板进一步聚集，内皮细胞可分泌前列腺环素（PGI2），它与TXA2的作用相反。PGI2可抑制血小板活化、分泌和聚集。故PGI2为强有力的血管扩张剂。在血栓素和前列腺环素中，任何一种物质生成失衡，都会导致初期止血障碍或凝血异常。
凝血的基本原理
凝血涉及许多血浆蛋白（即凝血因子）相互作用，他们按序相互作用，直至纤维蛋白形成。在血液循环中，许多凝血因子以无活性的形式存在，称为促凝分子或凝血酶原。在凝血过程中，此蛋白分子的一部分被裂解，剩下的蛋白成为有活性的裂解酶，称为丝氨酸蛋白酶，该活化的凝血因子又使下一个促凝血因子裂解，在凝血连锁反应中，一个因子激活另一个因子，直至纤维蛋白原裂解成纤维蛋白。许多凝血因子正常相互作用需要磷脂表面参与，该磷脂表面可由组织因子（由外界入血）或者由血小板表面激活和暴露的PF3（血中固有成分）提供。因为凝血过程需要磷脂表面，因此纤维蛋白的产生局限于血管损伤部位，此处组织因子暴露于血液，而且血小板激活暴露于PF3。
凝血反应涉及复杂的反应，其中两个凝血因子按照特定的立体排列粘合在磷脂表面，共同激活下一个凝血因子。在复杂的反应中，其中一个凝血因子作为辅因子，而不是真正的裂解酶。V因子和VIII因子充当辅因子，被称为不稳定因子，因为其凝血活性在库存血中维持时间短。大量输入红细胞悬液可导致不稳定V和VIII因子缺乏。
许多凝血蛋白由肝脏合成，它们正常的结构和功能完全依赖于肝脏的正常活性。有4种凝血因子（II，VII，IX，X）为维生素K依赖因子，因为它们在肝内正常合成中需要维生素K参与，这些因子在合成后，在进行最终酶反应时需要维生素K参与，在每个因子中加入羧基成分才能使维生素K依赖因子经由Ca结合在磷脂表面。没有维生素K，尽管肝脏可产生正常数量的蛋白，但是这些蛋白都没有功能，因为其不能与磷脂表面结合。香豆素类药物与维生素K竞争肝细胞上的结合位点，因此香豆素可抑制维生素K依赖因子的羧基化作用。在4种维生素K依赖因子中，VII因子的半衰期最短。当患者服用香豆素时，VII因子最先从循环中消失。
VIII因子是唯一被认为肝外源性的因子。VIII因子是循环中的巨大血浆蛋白，它有两个复杂的组成部分，每一部分都有单独的基因控制。高分子量部分（VIIIR：Ag）含有VIII因子抗原和vWF，vWF主要有两个作用，①在初期止血过程中介导血小板粘附在损伤血管内皮下层的胶原上；②充当VIII因子较小部分（包含VIII因子的促凝活性）的载体蛋白，若此部分缺乏。由于vWF也充当VIII因子促凝血部分的载体蛋白，故vWF缺失的患者会同时发生初期止血障碍和A型血友病。恢复vWF的水平可使促凝血VIII因子的水平恢复至正常。
组织因子启动凝血反应
年首次对凝血过程进行了描述。然而那时认为，凝血有内源性和外源性两条激活途径，并且集中激活X因子变成Xa因子，通过凝血的共同通路产生纤维蛋白。如今对这一经典的理论认识已经发生改变。与先前认为内源性途径负责体内凝血反应途径相反，现认为可能是暴露于血液中的组织因子启动了凝血反应，TF为“外源入血”，它参与经典的外源性途径，在这一模式中，当血管内皮层的组织因子暴露于血液时，TF与血液循环中的VII因子或VIIa因子结合形成VIIa/TF复合物，VIIa/TF激活两个不同的物质，X因子和IX因子，分别生成Xa和IXa因子。IXa因子与VIIIa因子结合可以激活粘附在血小板表面的X因子形成Xa因子，这意味着被VIIa/TF复合物激活的X因子一旦生成，就可在血小板磷脂表面（PF3）与其辅因子Va因子结合，共同激活II因子，促使凝血酶原形成凝血酶IIa，然后凝血酶促使纤维蛋白原转变成纤维蛋白。
现已发现组织因子途径的抑制剂，被称为组织因子途径抑制剂（TFPI）。TFPI在凝血酶首次合成中可抑制VIIa/TF复合物，Xa必须经由一系列的替代反应产生，即经典的内源性凝血途径。TFPI的功能会导致血友病样出血，因为TFPI强制凝血过程经由内源性途径反应进行，该反应同时涉及XIa,IXa和VIIIa因子。其理论可能是，TFPI又被其他抑制剂所抑制，使TF途径在血友病中发挥作用，从而有效的纠正出血问题。
在正常情况下，凝血由数种机制控制。首先，凝血因子以非活化形式存在于循环中，一旦被激活，会被正常的血流稀释，从而被从损伤部位冲走。激活的凝血因子最易被肝脏和网状内皮系统清除。一些凝血因子需要磷脂表面参与才能发挥正常的相互作用，这导致凝血块局限于在磷酯表面生成。但是，当血液暴露于大量的磷脂上时，凝血将不受控制或启动弥漫性血管内凝血（DIC）。磷脂可以是被暴露激活的PF3或是TF。凝血同时也受血循环中的抗凝物质控制。ATIII即为一种天然的抗凝剂，正如其名，ATIII与凝血酶结合可使主要的凝血酶失活，ATIII也可以结合IXa,Xa,XIa和XIIa因子，在正常情况下，ATIII与凝血酶和其他内源性途径的活化因子的结合速度很慢。肝素（人工合成药物）能够显著加快ATIII的结合速度，若没有ATIII肝素，则几乎没有抗凝作用。
纤维蛋白溶解
纤溶过程涉及将纤溶酶原转变为有纤维蛋白溶解作用的纤溶酶。纤溶酶不能在血中自由循环，因为它会迅速与血流中的抗纤溶酶结合，故其以纤溶酶的前体纤溶酶原存在于血流中。当纤溶酶原与纤维蛋白相遇，纤溶酶原便优先与纤维蛋白凝块结合，结合在纤维蛋白上的纤溶酶原即被组组织型纤溶酶原活化剂(t-PA)转变成纤溶酶，形成的纤溶酶有一个纤维蛋白的特殊结合位点。这个相同的位点也同时涉及纤溶酶和纤溶抑制剂，即α2-抗纤溶酶的相互作用。只要纤溶酶与纤维蛋白结合，尽管纤维蛋白凝块的降解活跃，α2-抗纤溶酶也不能中和纤溶酶。然而一旦结合的位点呈游离状态，当纤溶酶释放入血液中，α2-抗纤溶酶即会迅速中和纤溶酶。这些血循环中的抗纤溶酶能够防止广泛的纤维蛋白溶解。只有纤溶酶与纤维蛋白结合才能防止抗纤溶酶的攻击。纤维蛋白的溶解作用同时也受纤维蛋白形成部位限制，因为t-PA只能激活与纤维蛋白结合的纤溶酶原。
纤溶酶的主要作用为降解纤维蛋白凝块，降解产物称为纤维蛋白降解产物（FDPs）或纤维蛋白分裂产物（FSPs）。二者的结构差异主要根据纤溶酶能否裂解纤维蛋白原，纤维蛋白有交叉联接或非交叉联接等。在正常情况下，FDPs被肝、肾和网状内皮系统从血液中清除，半衰期为9小时。若FDPs的生成超过其正常清除速率，就会堆积起来，高浓度时，FDPs有抗凝作用。FDPs还有损伤血小板，抑制凝血酶，并防止纤维蛋白链交联的作用。在如此高的浓度下，FDPs会导致出血，主要由作为凝血抑制剂的FDPs堆积引起，而非凝血缺陷。
止血机制障碍
止血系统障碍主要根据是否涉及血小板和/或凝血因子，以及有无凝血抑制剂（如，FDPs）等进行分类。其治疗通常包括输入止血药物（如，血小板和/或凝血因子），或使用能够影响血小板功能的药物（去氨加压素、抗血小板药物）或凝血因子（维生素K、香豆素、肝素）或抑制剂（抗纤维蛋白溶解剂、鱼精蛋白、纤维蛋白溶解剂）。
遗传性血小板障碍
血管性血友病（vWF）vWF病为人类最常见的先天性出血性疾病，该疾病实际上由血浆中vWF缺乏所致，而非血小板缺陷或缺乏。该疾病常在血小板障碍内容中被讨论。因为当vWF不足时，血小板功能也受损。同样，其治疗不是输入血小板，而是通过输入FFP、冷沉淀以提高vWF水平，对于vWF疾病的某些类型，可给予去氨加压素治疗。
获得性血小板障碍
遗传性凝血因子缺乏
获得性凝血因子缺乏
获得性血小板和凝血因子同时缺乏
血小板功能不全、凝血因子缺乏及抑制剂的使用
DIC的诊断
DIC的治疗
（此处内容略，具体请见全文）
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