JAMA美国医学会杂志昏迷患者一例

患者男性，79岁，既往有高血压、中风及青光眼病史，被护工发现呼之不应后送至急诊科。患者触之皮肤温度较低，血压85/55mmHg，心率36次/分，呼吸频率14次/分，外周氧饱和度%。经过多次重复测量体温，包括直肠测温，均在正常值以下。患者两侧肺部听诊呼吸音清晰，胸部X线及头部CT检查未见明显异常病变。行常规的实验室检查并静脉补液，心电图见图1。

图1入院时心电图表现

下一步你将要如何处理？

A.急诊行冠状动脉造影

B.经静脉放置临时心脏起搏器

C.积极复温

D.急诊行血液透析

诊断：严重的低温症

答案：C.积极复温

正确诊断该例患者的关键是心电图显示严重的窦性心动过缓并P波衰减，以及低温症特异性的Osborn波。识别这种心电图的特征性表现，可避免病人复温前的不必要治疗，比如行心脏导管插入术或安置临时心脏起搏器等。

讨论

首先，一般低温症是由于暴露在外部环境中，导致人体中心温度降低；很多临床情况也可以导致低温症，如外伤、甲状腺功能减退、垂体功能减退、肾上腺机能减退、败血症、神经肌肉病变、营养不良、硫胺素缺乏病、低血糖、酒精滥用及一氧化碳中毒。

低温症可以导致明显的心电图改变，包括心动过缓，P波的振幅减低，PR间期及QT间期延长，QRS波延长，复极化异常（ST段压低或抬高酷似急性冠脉综合征）及各种心律失常。然而，只有Osborn波被认为是低温症心电图的特异性表现。该波的特点表现为QRS波末端部分曲折抬高如“Δ样”或“驼峰样”（如图2箭头所示）。低温症诱发整个心肌的复极化延长不统一，导致心外膜和心内膜之间产生电压梯度。该梯度导致了J点的偏离，形成一个Osborn波。Osborn波的振幅大小通常与低温症的严重程度相关。该波在V3、V4导联最明显，通常80%的低温症患者会出现。

图2Osborn波在V3导联最明显（箭头所示）

但是Osborn波的出现并不仅局限于低温症患者，在高血钙、脑外伤、蛛网膜下腔出血、心跳呼吸骤停、血管痉挛性心绞痛、Brugada综合征也可以出现。但是，迅速的识别Osborn波是避免不必要的心导管置入术的关键，因为该种心电图波形，易被误诊为心肌急性缺血性损伤所致。

窦性心动过缓是低温症的生理性反应，由于低温症患者新陈代谢的速率的降低，导致氧需求降低，所以血氧饱和度正常。因此，心动过缓并不是使用心脏起搏器的指征，除非在复温之后心动过缓仍然持续存在。而且，低温症患者的心动过缓并不是由迷走神经介导的，所以表现为阿托品难治性。在该类病人中心房颤动是最常见的心率失常，通常不会导致心室率的增快，并且在复温之后可以自行恢复。尽管目前并没有人体试验，但是动物研究表明高级的心脏生命支持疗法，如应用肾上腺素、胺碘酮及心脏除颤，增加了循环自发恢复的获益率。按美国心脏协会的指导方针，在复温期间高级的心脏生命支持疗法是合理的。严重的意外低温症和心脏骤停患者，应做好长期复温准备，给予复温治疗，而不应该在复温前宣告死亡。

病人结局

该病人使用温生理盐水灌注及热毛毯积极复温，静脉补液后患者的血压升高，当患者的体温恢复正常时，心电图上的Osborn波即消失，但PR间期及QT间期依然延长。住院期间的相关检查结果提示：该患者为金黄色葡萄球菌感染导致的败血症。由于病人并没有在环境中暴露的病史，所以该患者的严重低温症可能与败血症相关。

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