学科动态修文县高血压分级诊疗培训紧抓
年5月18日上午，贵州省高血压诊疗中心（省中心）主任、医院高血科主任余振球教授，受邀出席修文县高血压分级诊培训会。
一、领导重视医院业务分管、院长助理杨雷主持会议。贵阳市高血压诊疗中心主任、医院高血压科主任刘凌，修文县卫生健康局副局长周正勇，医院院长杨忠平出席会议。医院各科室医务人员、修文县各乡镇卫生院与社区卫生服务中心医务人员、省中心第十三批乡镇与社区高血压防治骨干短期培训班学员参加了此次培训会。
杨忠平致辞：希望这次培训会办得有声有色，所有参加人员学有所获，珍惜这次难得的学习机会。在稍后的学术讲座和接下来的教学查房中，大家能学习到先进知识、诊疗技术，为提高修文县的医疗水平而努力。
周正勇讲话：高血压是威胁我国居民健康的主要慢病之一。随着生活水平的提高，高血压患病数呈持续、快速增长趋势，但高血压的知晓率、治疗率、控制率还处于较低水平。我县卫健局非常重视此次学术活动，希望有机会能多为基层医疗人员提供学习的平台。相信大家通过学习专家先进的医疗技术和宝贵的经验，共同提升我县医疗服务能力。
余振球讲话：对于卫健局领导提出的学习先进理念，我们贵州创造先进的理念更容易进步。让其他医疗团队向修文县学习创新，那目前我们需要立即实施规范诊疗，让每一次就诊都能为患者解决问题，让公共卫生资源得到充分发挥。基层医疗服务水平提升很重要，政策落实基层医疗机构就是要看好病。
二、理论授课余振球就《乡镇与社区医疗机构冠心病诊断与治疗》给在场学员讲解专业知识。第一张幻灯片就是一张心电图，提到冠心病，就一定要讲心电图，一个低成本大意义的检查，而且是贵州省所有乡镇卫生院与社区卫生服务中心都配备的医疗仪器。
余振球就对正常心电图和有ST-T段改变的心电图进行比较、分析、讲解。重点强调心电图动态改变的意义重大，体检也好、看病也好，都要为患者保存心电图资料，当患者发生新的症状时，可与之前的心电图进行对比，动态改变的心电图更有临床意义。
余振球从冠心病的概念、高危因素、形成机制、首发临床表现、临床分型、体格检查、辅助检查、临床诊新、药物治疗等方面进行详细的讲解并对相关问题作出解答。
省中心第二批乡镇与社区高血压防治骨干短期培训班学员、修文县六广镇中心卫生院医生杨文，积极回答问题、主动配合余振球进行授课，使课堂生动有趣。
冠心病分型余振球提问：冠心病临床分型有哪些？
杨文回答:近年来分为6型：稳定型心绞痛、不稳定型心绞痛、缺血性心肌病、隐匿性冠心病、心肌梗死（非ST段抬高型心肌梗死和ST段抬高型心肌梗死）、冠心病猝死。
冠心病患者中：心肌梗死患者直接就诊于各大、医院胸痛中心。乡镇与社区医生遇到心肌梗死患者时，更强调做到紧急现场处理的同时联系医院心血管内科、急诊科或胸痛中心。猝死患者强调预防猝死的发生和做好现场抢救。
乡镇与社区医生接诊的患者大多是各种心绞痛、隐匿性冠心病及缺血型心肌病。乡镇与社区医生对冠心病的处理原则是：急性患者需现场处理同时联系医院，慢性医院的规范处理，但是对接要清楚、准确。
乡镇与社区医疗机构对冠心病的治疗可分为三个方面：健康生活方式、药物治疗及其它特殊治疗。如上图所示，健康教育贯穿所有冠心病类型，也是基层医务人员不花钱就能办到的事情，也是和患者建立信任关系的基础。
冠心病的药物治疗的目的包括两个方面：一是改善心肌缺血，二是改善预后，降低心肌梗死及死亡风险。乡镇与社区医疗机构对冠心病的药物治疗包括：抗心肌缺血药物、抗血小板药物、他汀类调脂药物、血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素II受体拮抗剂（ARB）。
抗心肌缺血药物的目的是通过增加冠脉供血和（或）减少心肌耗氧量，控制病情。主要包括：硝酸酯类药物，β受体阻滞剂，钙拮抗剂。
需要注意的是，冠心病患者在应用硝酸甘油时不能症状一缓解就立即停药，不然会导致病情恶化。目前建议若静脉应用硝酸甘油，需在症状缓解12~24h后改用口服制剂。
β受体阻滞剂通过抑制心脏肾上腺素能受体，减慢心率、减弱心肌收缩力、降低血压以减少心肌耗氧量，还可通过延长舒张期以增加缺血心肌灌注，以达到减少心绞痛发作和增加运动耐量的效果。没有绝对禁忌症的冠心病患者都要强调使用β受体阻滞剂。
三、现场教学查房第一位患者，女，58岁，因“发现肾结石20+年，血压升高4+年，头昏、视物模猢6天”入院。3次肾结石手术治疗，并已有左肾萎缩。4+年前发现血压高，医院诊断“肾性高血压”，服用苯磺酸左旋氨氯地平5mgpoqd、厄贝沙坦分散片0.15gpoqd控制血压，监测血压-/70-80mmHg。此次入院查血肌酐.57mmol/L。泌尿彩超:双肾结石，左萎缩并轻度积液。
余振球核实病史，发现患者头昏常发生于高血压的两个时间高峰（早6-8点，晚6-8点）。通过高血压鉴别症状的询问，患者的高血压原因暂定原发，但也不排除多年肾结石肾功能受损所致高血压。可以通过患者既往病例的手机整理，寻找血肌酐与血压的关系，鉴别是否为肾性高血压。
得知患者还医院看过病，余振球强调，修文县年轻一代医生必须赶紧成长起来，让患者在家门口就能看好病，才能充分给予患者便利及就医信心。
通过此次查房，余振球还指出以下问题：
1）管床医生汇报病史不流畅，主管医生应该对患者病史、辅助检查药物治疗要熟悉。要管好一个患者首先就是要熟悉病情及治疗情况，才能第一时间对疾病作出反应，并给予正确的处理方案。
2）医院看过了，就完全跟随诊断及治疗，不要迷信专家，要有自己的思路及处理。规范诊疗，发现更多问题，才能解决问题，思维缜密、八面玲珑才能看好病。
3）基层医生只能不断学习，提高自身能力，才有底气去质疑大专家的诊断治疗，提出质疑解开难题又会是一次成长，不断积累自己的经验，看病才会得心应手。
第二个患者，女，49岁，因“发现血压升高8年，头昏、心慌1小时”入院，最高血压/?mmHg，服用“硝苯地平缓释片10mgbid，卡托普利25mgtid，控制血压。2年前心电图提示：有心肌缺血，医院行冠脉造影未见血管明显狭窄，考虑“血管痉挛性心绞痛，长期口服“阿司匹林肠溶片mgpoqd、阿托伐他汀20mgpoqn、曲美他嗪20mgpotid”。
入院测血压/87mmHg，脉搏62次分。完善心脏彩超:左心房内径:28mm，室间隔厚度:10mm，左心室内径:44mm，左心室后壁厚度:10mm，EF:68％。心电图示:窦性心律心率52次分，V2-V6导联ST段下移0.05-0.1mv且T波导致。
听完病史汇报后余振球指出:
1）诊断不规范。冠心病心绞痛是可以通过询问病史就能诊断的。
冠脉痉挛所致的心绞痛，规范诊断的分型应该是“冠状动脉粥样硬化性心脏病变异型心绞痛型”。
心脏病的诊断顺序是：病因诊断、解剖部位诊断、功能诊断、并发症诊断。
2）病史询问不仔细。慢性支气管炎的诊断依据是以咳嗽、咳痰为主要症状，或有喘息，每年发病持续3个月或更长时间，连续2年或2年以上。核实病史，患者受凉后出现咳嗽，每次发作持续5-7天，每年2-3次，不支持慢支炎诊断。
看一个高血压患者，要鉴别高血压原因，分析心血管疾病危险因素，看出靶器官损害及心血管疾病。而鉴别诊断的症状需要从血压变化拐点开始询问，而该患者对自己血压变化情况描述不清楚，对疾病的诊断存在一些困难。为此余振球深感遗憾，并指出，当下基层医疗工作重点在与宣传教育，普及群众对高血压的认识及预防意识，对今后诊断治疗提供可靠依据。
结束会场培训后，余振球去到医院心血管内科、修文县久长镇卫生院进行教学查房、工作指导。
高血压防治工作任重而道远，每位医务工作者都应该意识到肩上的责任。年轻医生看病时不能有任何侥幸心理，医疗工作的严谨性是直面生命，任何细节都要谨小慎微。但也不能无根据、无限制的扩大检查。
贵州省高血压诊疗中心第十一批短期进修学习医院心内科医生黄丹修文县高血压分级诊疗培训：慢病防控，任重道远到修文县久长镇卫生院：重视诊疗规范，做好重病转诊预览时标签不可点文章已于修改转载请注明：http://www.iogko.com/wazz/8055.html
