第七章神经系统检查
第一节脑神经检查
检查脑神经应按先后顺序进行，以免重复和遗漏。
1.嗅神经检查异常体征的临床意义
（1）一侧嗅觉丧失：创伤等所致同侧嗅球、嗅丝的病变。
（2）双侧嗅觉丧失：感冒或鼻黏膜本身病变。
（3）幻嗅：颞叶肿瘤，癫痫发作的先兆。
2.视神经检查异常体征的临床意义
（1）视力：视力减退或失明常见于视神经萎缩、球后视神经炎等。
（2）视野
1）一侧视神经损伤：同侧全盲。
2）视交叉中部损伤：两颞侧偏盲。
3）一侧视束损伤：同侧偏盲。
4）部分视放射及视中枢损伤：同侧1/4视野缺损（象限盲）。
（3）眼底
1）视乳头水肿：颅内肿瘤、脑部蛛网膜粘连、颅内出血等。
2）原发性视神经萎缩：多发性硬化症或肿瘤直接压迫视神经等。
3）视网膜动脉变细、反光增强，动、静脉比例失常：视网膜动脉硬化。
3.动眼、滑车及展神经检查异常体征的临床意义
（1）动眼神经麻痹：表现为上眼睑下垂，眼球转向外方，不能向上、向下和向内运动，瞳孔散大，出现复视。常见于颅底肿瘤、眶上裂综合征、结核性脑膜炎或颅内疾病出现脑疝时。
（2）滑车神经麻痹：表现为下楼梯时困难，头偏向一侧，眼球不能向下、向外转动。
（3）展神经麻痹：眼球不能外展，出现斜视和复视，见于颅内高压、颅底粘连。
4.三叉神经检查异常体征的临床意义
（1）面部感觉障碍：三叉神经感觉支病变。
（2）咀嚼肌力减退，张口下颌偏向患侧：三叉神经运动支病变。
（3）按压诱发的面部刺激性疼痛：三叉神经刺激性病变。
5.面神经检查异常体征的临床意义
（1）周围型面神经麻痹：表现为病变同侧的额面肌瘫痪。病侧额纹变浅或消失、眼裂增大、鼻唇沟变浅、口角下垂，不能皱额、闭眼，微笑或露齿时口角歪向健侧，鼓腮及吹口哨时病变侧漏气等。见于面神经炎、听神经纤维瘤等。
（2）中枢型面神经麻痹：表现为病变对侧眼裂以下额面部肌肉瘫痪。鼻唇沟变浅、口角下垂、不能吹口哨等，额纹却存在，眼裂正常。见于脑血管病、肿瘤或炎症。
6.舌咽神经、迷走神经检查异常体征的临床意义
（1）一侧神经受损：该侧软腭上抬减弱，悬雍垂偏向健侧。
（2）双侧神经麻痹：悬雍垂居中，双侧软腭上抬受限，甚至不能完全上抬。
7.舌下神经检查异常体征的临床意义
（1）周围性舌下神经麻痹：病变同侧舌肌瘫痪、伸舌偏向病变侧，舌肌萎缩，有时可看到舌肌震颤，见于多发性神经根神经炎、脊髓灰质炎等。
（2）中枢性舌下神经麻痹：病变对侧舌肌瘫痪、伸舌偏向病变对侧，舌肌无萎缩，无舌肌震颤，见于脑外伤、脑肿瘤和脑血管病等。
第二节运动功能检查
1.肌力的概念及分级
（1）概念：肌力是指随意运动时肌肉收缩的力量。肌力减退称为瘫痪。
（2）肌力的分级
0级完全瘫痪，测不到肌肉收缩。
1级可见肌肉收缩而无肢体活动。
2级肢体可做水平移动，但不能抵抗自身重力，即不能抬离床面。
3级肢体能抬离床面，但不能抗阻力。
4级能抗阻力运动，但不完全。
5级正常肌力。
0级肌力为完全性瘫痪，1～4级肌力为不完全性瘫痪（轻瘫）。
2.中枢性瘫痪（上运动神经元性瘫痪）与周围性瘫痪（下运动神经元性瘫痪）的鉴别
中枢性与周围性瘫痪的鉴别
鉴别点
中枢性瘫痪
周围性瘫痪
范围
一个以上肢体瘫痪
个别或几个肌群受累
肌张力
增高（痉挛性瘫痪或硬瘫）
降低（迟缓性瘫痪或软瘫）
肌萎缩
无（可因废用引起轻度萎缩）
明显萎缩
腱反射
增强或亢进
减弱或消失
病理反射
阳性
阴性
3.常见类型瘫痪的表现及临床意义
常见瘫痪类型的表现及临床意义
瘫痪类型
特点
临床意义
单瘫
单一肢体的瘫痪
脊髓灰质炎
偏瘫
一侧肢体随意运动丧失，伴有同侧中枢性面瘫及舌瘫
颅内病变和脑卒中
截瘫
双侧下肢或四肢瘫痪
脊髓外伤、炎症等
交叉瘫
病变侧脑神经周围性麻痹与对侧肢体的中枢性瘫痪
一侧脑干病变
4.肌张力的概念及异常体征的临床意义
（1）概念：肌张力是指肌肉在静止状态时的紧张度和被动运动时遇到的阻力，其实质是一种牵张反射，即骨骼肌受到外力牵拉时产生的收缩反应。
（2）异常体征的临床意义
1）肌张力增高：①痉挛状态：也称为折刀现象，见于系锥体系损害。②铅管样强直：见于锥体系损坏。若伴有震颤，称“齿轮状”肌张力增高。
2）肌张力减低：见于周围神经病、脊髓前角灰质炎、小脑病变和肌源性病变等。
5.不随意运动的临床意义
（1）震颤
1）静止性震颤：见于帕金森病。
2）动作（意向）性震颤：见于小脑疾病。
3）扑翼样震颤：见于肝性脑病早期。
4）小震颤：见于甲状腺功能亢进及神经衰弱患者。
（2）舞蹈样运动：儿童期脑风湿性病变。
（3）手足徐动症：脑性瘫痪、肝豆状核变性和脑基底节变性。
（4）痉挛发作：局限性癫痫和癫痫大发作。
6.共济运动检查的阳性体征及临床意义
共济运动检查的阳性体征及临床意义
检查方法
阳性体征
临床意义
指鼻试验
同侧指鼻不准
睁眼时指鼻准确，闭眼时障碍
小脑半球病变
感觉性共济失调
对指试验
手指总偏向一侧
小脑或迷路有病损
快速轮替动作
动作缓慢，不协调
小脑半球病变
跟-膝-胫试验
动作不稳
共济失调
闭目难立征
睁眼站立稳，闭目不稳
睁眼闭眼均站立不稳
感觉性共济失调
小脑病变
第三节感觉功能检查
1.浅感觉障碍的临床意义
浅感觉障碍的临床意义
检查类型
浅感觉障碍
临床意义
痛觉
过敏、减退、消失
脊髓丘脑侧束损害
触觉
轻触感觉不灵敏
脊髓丘脑前束和后索病损
温度觉
不能明确冷热的感觉
脊髓丘脑侧束损害
2.深感觉障碍的临床意义
深感觉包括运动觉、位置觉、震动觉。深感觉障碍多见于后索病损。
3.复合感觉障碍的类型及临床意义
复合感觉障碍的类型及临床意义
复合感觉障碍类型
临床意义
体表图形觉障碍
丘脑水平以上病变
实体觉障碍
皮质病变
两点辨别觉障碍
额叶病变
皮肤定位觉障碍
皮质病变
第四节神经反射检查
1.常用浅反射检查异常体征的临床意义
常用浅反射检查异常体征的临床意义
项目
异常体征
临床意义
角膜反射
直接与间接反射消失
患侧三叉神经病变
间接反射存在
患侧面神经瘫痪
角膜反射完全消失
深昏迷
腹壁反射
上腹壁反射消失
胸髓7～8节病损
中腹壁反射消失
胸髓9～10节病损
下腹壁反射消失
胸髓11～12节病损
提睾反射
一侧反射减弱或消失
锥体束损害
双侧反射消失
腰髓1～2节病损
跖反射
反射消失
骶髓1～2节病损
肛门反射
无肛门括约肌的收缩
骶髓4～5节病损
2.常用深反射检查正常反应及定位
常用深反射检查正常反应及定位
反射名称
正常反应
定位
肱二头肌反射
肱二头肌收缩、前臂屈曲
颈髓5～6节
肱三头肌反射
肱三头肌收缩、前臂稍伸展
颈髓6～7节
桡骨膜反射
前臂旋前、屈肘
颈髓5～6节
膝反射
小腿伸展
腰髓2～4节
跟腱反射
腓肠肌和比目鱼肌收缩，足跖屈
骶髓1～2节
3.阵挛的概念及阳性表现
（1）概念：在锥体束以上病变，深反射亢进时，用力使相关肌肉处于持续性紧张状态，该组肌肉发生节律性收缩，称为阵挛。
（2）阵挛的阳性表现：
阵挛的阳性表现
项目
阳性表现
髌阵挛
股四头肌节律性收缩，髌骨上下快速运动
踝阵挛
踝关节发生节律性反复跖屈
4.深反射检查异常体征的临床意义
（1）深反射亢进：多因锥体束受损所致，如脑血管病后遗症、高位脊髓病损的恢复期。
（2）深反射减弱或消失：因反射弧遭受损害的器质性病变，如末梢神经炎、神经根炎、脊髓前角灰质炎等。
5.病理反射的概念及常见病理反射阳性表现
（1）概念：病理反射是指锥体束损害时，失去了对脑干和脊髓的抑制作用而呈现出踝和拇趾背伸的现象。1岁半以内婴幼儿由于锥体束未发育完善，可出现此类反射，不属于病理反射。
（2）常见病理反射阳性表现
常见病理反射阳性表现
病理反射
阳性表现
Babinski征
拇趾背伸，其他四趾呈扇形展开
Oppenheim征
同Babinski征
Gordon征
同Babinski征
Chaddock征
同Babinski征
Hoffmann征
拇指及其他四指屈曲动作
6.脑膜刺激征的概念及常见脑膜刺激征的阳性表现
（1）概念：脑膜刺激征为脑膜受激惹的体征，见于各种脑膜炎、蛛网膜下腔出血和颅压增高等。
（2）常见的脑膜刺激征阳性表现：
常见脑膜刺激征的阳性表现
名称
阳性表现
颈强直
下颏不能贴近前胸且有阻力
Kernig征
伸膝受限，并伴有疼痛和屈肌痉挛
Brudzinski征
双侧膝关节和髋关节屈曲
7.Lasegue征概念
Lasegue征为神经根受刺激的表现。见于腰椎间盘突出症或腰骶神经根炎等所致的坐骨神经痛。
练习题
1、下列哪项为浅反射
A膝腱反射
B肱二头肌反射
C肱三头肌反射
D角膜反射
E桡骨骨膜反射
2、下列哪项为深反射
A角膜反射
B腹壁反射
C提睾反射
D跟腱反射
E趾反射
3、深反射亢进一般临床上认为
A末梢神经炎
B神经根炎
C脊髓前角灰质炎
D脑或脊髓急性损伤
E椎体束损伤
4、下列哪项为病理反射
A颈强直
B克氏征
C布氏征
D戈登征
E跖反射
5、下列哪项为脑膜刺激征
A巴宾斯基征
B奥本海姆征
C戈登征
D查多克征
E克氏征
6、一侧脑干损害引起的瘫痪为
A单瘫
B偏瘫
C截瘫
D交叉瘫
E四肢瘫
7、一侧内囊病变可出现
A单瘫
B偏瘫
C截瘫
D交叉瘫
E四肢瘫
8、皮层运动区病变引起的瘫痪多为
A单瘫
B偏瘫
C截瘫
D交叉瘫
E颅神经中枢性瘫
9、浅感觉是指
A触痛温觉
B关节位置觉
C被动运动
D震动觉
E深压觉
10、能克服地心引力做主动运动，即肢体能抬离床面，其肌力为
AⅠ级
BⅡ级
CⅢ级
DⅣ级
EⅤ级
11、肌张力增高见于
A下运动神经元病变
B锥体束病变
C肌病
D后束病变
E脊髓急性病损休克期
12、共济失调多见于
A内囊病变
B小脑病变
C脑干病变
D皮层病变
E颅神经病变
13、手足搐搦见于
A低血钙
B肝昏迷
C脑性瘫痪
D小脑疾患
E风湿性心脏病
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