CSE丨如何让难治性甲状腺疾病不
引言
中华医学会第十九次全国内分泌学学术会议(CSE)年8月19-22日在线召开。来自国内著名内分泌代谢病研究机构的专家教授齐聚盛会，他们以讲座、报告等多种形式展开学术讨论，共同促进我国内分泌代谢性病研究领域的发展。大会上，来自西安医院的施秉银教授和来自中国医院的滕晓春教授围绕难治性甲状腺疾病做了精彩的学术报告。
施秉银教授——
难治性甲亢管理策略
甲亢又称弥漫性甲状腺肿，是一个非常古老的疾病，尽管多年以来对于甲亢的治疗临床有许多的进展，但目前其治疗仍存在许多问题。为此，施教授针对难治性甲亢的几种常见情况，分享了相应治疗策略。
◆甲亢长期抗甲状腺药物(ATD)治疗后不能缓解或缓解后反复发作者
甲亢患者长期ATD治疗后不能缓解或缓解后反复发作是过去常见的临床现象，主要原因是治疗不规律(规范)、减药、停药指征把握不明确。解决这一问题的关键在于抗甲状腺药物的规范使用，施教授以甲巯咪唑为例，指出ATD应用时，开始阶段剂量应偏大，之后根据患者甲功检测情况逐步减药(图1)，直至在最低有效剂量下治疗半年左右，患者甲功检测三碘甲状腺原氨酸(T3)、甲状腺素(T4)、促甲状腺激素(TSH)全部正常的情况下停药。并且，对于规范治疗后甲亢复发的患者可再次行规范治疗、I治疗、或持续小剂量给药。特别要注意的是，针对这一类患者应确保诊断的准确性，留意罕见病，对于诊断明确、规范治疗后仍无法缓解以及有药物过敏或毒性反应的患者，可选择I治疗或手术行根治性治疗。
图1ATD使用方法
◆甲亢伴有严重心律失常、心力衰竭者
施教授建议这一类患者的治疗首先应控制甲功，可选择I或手术进行根治性治疗或选用大剂量ATD行阻断性治疗。在控制甲功的前提下，应加用强心、利尿药物和β受体阻断剂。需注意的是，β受体阻断剂可减慢心率、减少T3向T4的转化及降低血压，但用其治疗时需根据患者的个体情况选择合适的剂量，以达到最好治疗效果。
◆ATD和I治疗病情不能缓解，同时不具备手术条件者
针对这一类患者的治疗，施教授指出应同时采取除手术外的其它治疗措施，如加大ATD剂量、同时使用β受体阻断剂、针对特殊病人可使用糖皮质激素进行治疗、注意消胆胺的应用、必要时刻采取透析等手段。
◆顽固重症甲状腺相关性眼病
该类疾病的发生主要是由于甲亢早期诊断不及时且未进行规范治疗，自身免疫持续加重所导致。针对此类病人的治疗方法有大剂量糖皮质激素冲击治疗和球后放射治疗，临床上可根据患者情况单独治疗或联合治疗；对于联合治疗仍无法达到理想效果的患者，可选用新型免疫抑制剂如利妥昔单抗进行免疫治疗。
滕晓春教授——
难治性甲减的病因识别与处理
欧洲难治性甲减专家共识(年)指出：患者左甲状腺素(L-T4)超过1.9ug/kg/d(或2.5ug/kg/d)合并TSH大于正常参考值上线或患者TSH恢复正常但有难以缓解的甲状腺功能减退的症状可诊断为难治性甲减。患者服药方法有误或依从性差、消化道功能障碍影响药物吸收、肝病影响药物清除、肾脏排泄加快、妊娠或肌肉增多药物需求增加等均可导致甲减的发生。针对难治性甲减的病因识别与处理，滕教授提到了以下几点：
◆排除导致高TSH血症的干扰——异嗜性抗体干扰
异嗜性抗体可非特异性与许多动物免疫球蛋白结合，导致TSH测定结果假性升高。
◆L-T4服用方法、保存方法不当
滕教授指出由于L-T4在空肠与回肠被吸收，空腹条件下胃内呈酸性状态，这对于后续的小肠吸收至关重要；而L-T4吸收程度由好到差排序依次是早餐前60分钟睡前早餐前30分钟餐时，故其服药方法为每日晨起空腹服药1次，如果剂量大，有不良反应，可以分多次服用。L-T4应在干燥、25℃的环境中保存。
◆寻找影响L-T4吸收的原因
L-T4为口服给药，在空肠和回肠吸收，故胃酸分泌减少相关疾病、小肠吸收性疾病、患者的饮食及同时服用的其他药物等均会影响L-T4的吸收，针对这些原因可通过改变L-T4剂型、增加L-T4剂量、调整患者饮食等方法进行对应的处理(表1)，以增加药物吸收，达到最佳治疗效果。在这一部分滕教授特别指出，在采取相应调整措施之前应特别注意鉴别真假L-T4吸收不良，可一次给患者大剂量(-ug)L-T4，分别在服药2、4、6、8小时后测定甲状腺功能，根据患者的游离甲状腺素(FT4)、TSH水平判定患者是否为L-T4吸收障碍。
表1L-T4吸收障碍原因及治疗方法
◆寻找加速L-T4代谢的原因
肝肾相关疾病及药物可影响L-T4的转化、加速L-T4的清除，为排除这些影响，达到最佳治疗效果，需增加L-T4的剂量(表2)。
表2影响L-T4代谢的因素
◆L-T4的剂量与瘦体重相关
临床上L-T4的治疗剂量取决于患者的病情、年龄、体重，成年甲减患者的L-T4替代剂量按照体重计算的剂量是每日1.6-1.8ug/kg，需注意的是肌肉增多型BMI增高者剂量要大于脂肪增多型BMI增高者的剂量。
◆血清甲状腺激素≠组织甲状腺激素
2型脱碘酶(D2)在外周将T4转化为T3，决定了组织中甲状腺激素的水平，而患者出现甲减症状是由于组织中的T3水平下降。D2的多态性可解释16%的难治性甲减，因此对于D2功能异常的甲减患者，使用L-T4和L-T3联合治疗有助于缓解其甲减症状。
众多专家学者云聚CSE，共同奉献了一场精彩纷呈的学术盛宴。有关本次CSE大会更多内容，敬请
转载请注明：http://www.iogko.com/wacs/8968.html
