中国脑性瘫痪康复指南2015年版11

第二节不同类型脑瘫康复治疗策略

　一、痉挛型治疗策略　

证据

综合、全面的小儿脑瘫康复治疗（包括运动疗法、作业疗法、言语训练、感觉统合训练、引导式教育以及手术治疗等）可改善脑瘫儿童的运动、言语、行为和认知、社会交往与社会适应能力，优于单项治疗（2个Ⅱ级证据）。

1.肌肉的收缩；扩大关节活动度；抑制异常姿势反射，学会主动运动；提高平衡运动疗法、作业疗法、物力因子治疗及中医治疗：原则为降低肌张力，提高拮抗肌能力；鼓励进行自发的活动；诱发随意的、分离性的运动。

（1）早期干预治疗：应用Bobath疗法可抑制异常肌张力及原始反射，促进正常运动发展（1个Ⅱ级证据）；Rood刺激法可激活和放松肌肉，两种方法联合应用能显著提高脑损伤综合征儿童的运动功能（1个Ⅱ级证据）；神经发育治疗（NDT）可减少对关节的异常压力，预防继发的损伤和畸形（2个Ⅱ级证据）。

（2）年长儿的治疗：按摩、针灸、中药熏洗等可促进体液循环、松解软组织粘连，减低肌肉痉挛，扩大关节活动范围（1个Ⅱ级证据）。神经肌肉电刺激对未产生主动运动（痉挛肌肉）的拮抗肌进行刺激可增强肌肉力量，高强度的电刺激对增强股四头肌肌力疗效优于低强度或者电池供电的电刺激（1个Ⅰ级证据，1个Ⅱ级证据）；牵张（伸展）训练可预防因痉挛引起继发的肌肉、肌腱甚至骨关节的畸形（1个Ⅱ级证据）；减重支持训练可提高痉挛性双瘫儿童步行能力（1个Ⅱ级证据）。强制性诱导运动疗法可以提高痉挛型偏瘫儿童患侧上肢和手的运动功能，并改善精细运动和粗大运动功能（1个Ⅱ级证据）；以改善患儿整体功能为中心的运动和作业疗法更有利于提高患儿的运动功能、灵活性和社会参与能力（1个Ⅰ级证据，2个Ⅱ级证据）；脑功能生物反馈疗法能有效地提高痉挛型脑瘫患儿的注意力水平（1个Ⅱ级证据）。

2．矫形器及辅助器具的应用：常用的矫形器有足弓垫、踝足矫形器、矫形鞋、髋关节矫形器等，作用是稳定关节的活动，控制肌肉、肌腱的挛缩，矫正和预防畸形的发生，辅助抗重力伸展活动实施，以及抑制异常的运动模式（1个Ⅰ级证据，1个Ⅱ级证据）。常用的辅助器具有座椅、轮椅、助行器、各种新开发的多功能键盘和辅助沟通系统装置等，可改善患儿的生活自理能力，完成短距离和长距离间的转移，提高生活质量和满意度（1个Ⅰ级证据）。

3．教育康复：提高脑瘫儿童认知能力，使被动治疗变为主动、积极参与。其中引导式教育可在改善儿童肢体位置、增强日常生活活动能力和粗大运动功能，以及提高儿童的智能发育方面有积极作用（3个Ⅱ级证据）；对脑瘫儿童分阶段有针对性地采取医疗与教育相结合的方法可改善他们的生活独立性和综合功能水平（2个Ⅱ级证据）。

4．言语治疗：经过语言训练，可改善脑瘫儿童交流态度，改善构音障碍，提高交流能力；应用语音发音技巧和家庭配合训练可改善语言功能（2个Ⅲ级证据）；头针结合言语治疗等对脑瘫儿童语言功能的康复作用优于单纯康复治疗（1个Ⅱ级证据）。

5．药物治疗：减低痉挛药物包括局部肌肉注射A型肉毒毒素是一种有效的、基本安全的方法（2个Ⅰ级证据，3个Ⅱ级证据）；地西泮可普遍缓解肌张力增高，适于短期服用，其副作用主要包括共济失调、困倦（1个Ⅰ级证据）；替扎尼定也可以考虑使用，应注意其副作用，有证据证明丹曲林（1个Ⅱ级证据）、口服巴氯芬或鞘内注射巴氯芬有一定疗效（2个Ⅲ级证据）。

6．手术治疗：当发现脑瘫儿童肢体肌肉肌腱的痉挛（挛缩）制约了运动功能的进一步发展时，需要实施相应的外科治疗，以减低痉挛、矫正畸形、改善功能和改善生活质量。传统的软组织松解延长手术可矫正固定性挛缩和畸形、改善运动功能，选择性脊神经后根切断术和选择性周围神经切断术可以使部分肌张力下降，使关节活动度和肢体控制能力增强，功能明显好转（1Ⅰ个级证据）。

7．家庭护理：家庭康复护理可促进门诊脑瘫儿童康复效果（2个Ⅲ级证据），针对性的家庭护理可以明显改善脑瘫儿童的肢体运动功能，减少儿童的病残率，促进脑瘫儿童的康复（1个Ⅱ级证据）。家长要充分了解对痉挛型脑瘫儿童的护理情况、皮肤粘膜的完整性、良好姿势的保持以及维持软组织的长度；手术后家庭护理应注意预防并发症，防止肌肉萎缩、关节僵硬，解除支具后注意关节被动活动、牵伸跟腱、站立和平衡训练、步态和步行训练等。