重磅EAPCESC缺血伴非阻塞性冠状
欧洲时间7月6日，人们期待已久的欧洲首部针对缺血伴非阻塞性冠状动脉疾病（INOCA）的共识性文件——《EAPC/ESC缺血伴非阻塞性冠状动脉疾病（INOCA）专家共识》（以下简称：共识）重磅发布！该共识总结了欧洲经皮心血管介入协会（EAPCI）的专家小组观点，评估了缺血伴非阻塞性冠状动脉疾病（INOCA）的重要性。共识主要从INOCA病理机制、INOCA分型及诊断、INOCA患者的治疗管理等方面，为临床医师处理INOCA提供了颇具价值的指导建议。（点击文末“阅读原文”，即可下载共识原文）
冠心病心绞痛是影响全球心血管疾病患者的一大问题。多达70％患者行侵入性血管造影术后，诊断为非阻塞性冠状动脉疾病（INOCA），且女性比例大于男性；很大一部分患者同时存在局部缺血。INOCA患者常常被误诊为非心脏性疾病，导致后续治疗不充分，影响患者预后。但INOCA可能由包括冠状血管痉挛和微血管功能障碍在内的多种机制导致，并非良性疾病。与无症状个体相比，INOCA与心血管事件的发生率增加、再次入院、生活质量受损、医疗费用增加等相关。INOCA病理机制
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阻塞性冠状动脉疾病是心肌缺血的常见原因，但许多肉眼评估为严重狭窄的病变并不存在血流限制；在无阻塞性冠状动脉疾病的情况下，血管功能障碍也可能导致心脏缺血，被称为缺血伴非阻塞性冠状动脉疾病（INOCA）。微血管功能障碍（CMD）和/或心外膜冠状动脉痉挛，导致血液供应和心肌需氧量间不匹配现象，是INOCA两大发病机制。（图1）图1.INOCA心肌缺血的机制和阻塞性冠状动脉疾病机制
冠状动脉微血管功能障碍（CMD）微血管性心绞痛（MVA）通常用于描述在没有冠状动脉疾病（CAD）的情况下，由冠状动脉微血管功能障碍（CMD）引起的心肌缺血。在这种情况下，心肌缺血的原因可归为三类：微血管的结构重塑；小动脉舒缩功能障碍；两者同时存在。换句话说，微血管功能障碍可能是结构性、功能性的或两者兼有。
冠状动脉微血管的结构重塑与微循环传导性降低、氧传递能力的降低有关；小动脉功能性障碍通常发生在中、大型小动脉，其中血流介导的血管舒张是主要类型。
COVADIS（冠状动脉血管舒缩功能障碍）研究组提出了以下MVA诊断标准：心肌缺血的体征和症状；CFR减少（定义为冠状动脉血管接近最大扩张期间CBF与基线CBF的比值）或微血管痉挛；有心肌缺血的证据，但不是由阻塞性CAD引发，而是由冠状动脉微循环部位的功能或结构异常引起的。（表1）
表1.COVADIS研究组提出的VSA诊断标准（只有在存在1、2、3、4的情况下，才能诊断出确定性微血管性心绞痛）
心外膜血管痉挛性心绞痛血管痉挛性心绞痛（VSA）通常用于描述心脏外膜冠状动脉痉挛造成冠脉阻塞后引发的心肌缺血。年，Prinzmetal描述了心外膜冠状动脉痉挛引起的临床表现和心电图表现（短暂性ST段提高）；并后续描述了其他形式的血管舒缩性疾病，可引起胸痛并伴有短暂性ST段压低或T波倒置。总体而言，以上均可归为由心外膜血管痉挛引起的VSA。既往，COVADIS（冠状动脉血管舒缩功能障碍）研究组曾提出VSA的诊断标准。
心外膜血管痉挛通常发生于高反应性心外膜冠状动脉节段，当暴露于血管收缩刺激物时收缩力会显著增加。这些触发刺激物，包括吸烟、药物、血压峰值、寒冷、情绪紧张和过度换气。临床上，微血管性心绞痛与心外膜血管痉挛性心绞痛也可同时存在，此时患者临床预后较差。
诊断标准
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无创诊断常用的一些用于评估缺血的非侵入性技术有，单光子发射计算机断层扫描、多巴酚丁胺负荷超声心动图，主要用于检测心外膜灌注区域中左心室灌注和/或左心室壁运动的差异区域；当局部缺血影响整个左心室（如CMD患者）时，这些技术往往容易“失效”；当CCTA显示“非阻塞性CAD”和/或功能学检测显示“非局部可逆性缺血”时，患者症状的产生可能归结于CMD或VSA，有待于进一步无创或有创评估技术的进一步分析。
INOCA无创评估方法分为2步：
第一步，患者评估。主要涉及缺血症状、病史、风险因素等；
第二步，功能性成像±CCTA。功能性成像主要涉及：运动耐力测试、经胸多普勒超声心动图、心肌造影超声心动图、心肌灌注显像、正电子发射断层扫描、心脏磁共振成像。目前，尚无技术可直接在体内进行冠状动脉微循环解剖可视化，其评估主要依赖于可反映其功能状态的参数，例如心肌血流量和CFR，通过以上非创伤性技术可评估冠脉血流储备（CFR）。CFR可综合评估心外膜大动脉和冠脉微血管循环血流情况；一旦确定心外膜动脉未发生严重阻塞性病变时，CFR降低则标志着患者存在CMD。
图2.INOCA的无创评估
有创诊断
ESCCCS指南推荐：对于存在持续症状、冠脉造影正常或中度狭窄、无血流受限疾病的患者，建议采取基于导丝的CFR测量和/或微循环阻力测量（IIa）；并建议乙酰胆碱测试评估冠状动脉微血管痉挛（IIb）。通过以上诊断测试，可提供一定的冠状血管功能障碍信息，例如功能性紊乱（血管舒张受损或血管痉挛等）和/或结构性问题（最小血管阻力的增加等）。功能性冠状动脉造影（FCA）则是一种直接有创评估冠脉血管运动功能的组合技术（基于导丝的诊断、药理学反应性测试）。（图3）INOCA有创评估分为3步：
第一步，冠状动脉造影；
第二步，FCA—基于导丝的诊断、腺苷测试；
第三步，FCA—血管反应性测试，较为成熟的方法为乙酰胆碱测试法，即冠状动脉内注入乙酰胆碱（ACH），通过内皮和血管平滑肌细胞上的毒蕈碱受体影响冠状动脉血管张力。ESCCCS指南推荐使用冠状动脉内乙酰胆碱诊断MVA和VSA，并已证实这种方法具有安全性和有效性。图3.INOCA的有创评估
在第二步中，往往综合FFR、CFR、IMR等多项数据指标，做出具体诊断。临床上，INOCA患者具体表型可分为五部分：
MVA；VSA；MVA与VSA均存在；MVA与VSA均不存在（如，非心源性胸痛）；非血流受限性冠心病（如，弥漫性动脉粥样硬化、肉眼评估狭窄程度50％）。每种表型的相应诊断标准如表2所示。
表2.INOCA分型诊断标准
管理策略
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临床上管理INOCA患者群体时，采用以患者为中心的多学科护理方法或更加有益。遗憾的是，有关改善CMD治疗方法的研究在试验设计和方法上很少且并不统一，同时，目前并无基于循证证据的CMD疗法。未来，临床上需要开展更多设计良好的临床试验以对未来的研究和临床推荐进行指导。图4提供了INOCA的管理算法。图4.INOCA患者管理
生活方式干预
所有因频繁发生冠状动脉粥样硬化和内皮功能障碍而发生INOCA的患者应有针对性地进行生活方式因素调节，以解决危险因素、减轻症状并改善生活治疗和预后。行为上的干预可以求助于从业护士、营养学专家、心理学家、运动物理治疗师、运动医学等。对于稳定的CAD患者来说，适当的生活方式可与其他心血管疾病（CVD）预防指南和预防策略媲美。特定饮食（例如抗炎、素食或地中海饮食）在改善症状性冠状血管功能障碍方面的作用尚不清楚。解决肥胖问题是必要的；同时对症状的慢性和复发特性应给予额外的
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