循证依据看症状学全科医生症状学鉴别诊断吞

导读

病史是鉴别诊断的基础，症状是鉴别诊断的源泉，有定位或定性意义的辅助检查是明确诊断的关键。

只记得诊断公式，进行性吞咽困难就是食管癌？当然不是，应该避免这样单一的线性思维。基于仔细问诊和循证医学知识，减少误诊或漏诊，避免不必要的辅助检查。

上期回顾：全科医生症状学鉴别诊断：吞咽困难（上）四、寻找报警症状老年患者出现进行性吞咽困难，特别是既往伴有酗酒史、吸烟史、肥胖、胃食管反流病史的患者，需要警惕潜在的口咽部或食管恶性肿瘤（表3，表4）。诊断备注患病率口咽部肿瘤或喉癌伴有吸烟以及长期饮酒史有口咽部肿瘤或喉癌的患者中82%有吞咽困难症状卒中口咽部吞咽困难最常见的原因往往45％的卒中患者3个月内有吞咽困难帕金森病口咽部吞咽困难的常见原因81％的帕金森病患者，有轻度吞咽困难多发性硬化、肌营养不良症、肌萎缩性侧索硬化症肌营养不良出现吞咽困难及上脸下垂特点是进行性吞咽困难24%~34％的多发性硬化患者有永久性吞咽困难重症肌无力重复性吞咽动作使吞咽困难逐渐加重67％的患者在诊断时有吞咽困难症状食管癌对固态食物进行性吞咽困难继而对固态和液态食物均出现在初级诊疗中心6%~17％出现吞咽困难的患者确诊为肿瘤表3-重症症状报警症状如存在需考虑严重原因引起该症状的良性原因体重下降恶性肿瘤消化性溃疡狭窄进展性症状恶性肿瘤相比液态食物摄入固态食物，症状加重恶性肿瘤消化性溃疡狭窄，食管网或环异物黑便恶性肿瘤声音嘶哑（发声困难）或说话时疼肌营养不良症构音障碍卒中表4-报警症状五、聚焦问题，缩窄范围患者用自己的语言描述情况并考虑可能的报警症状之后，可根据实际情况询问以下的问题，以缩小鉴别诊断的范围（表5）。起病情况症状是否逐渐加重？对于急进性症状需要考虑恶性肿瘤总是有吞咽困难症状还是间歇性的？间歇性、进行性的症状提示食管远端网或环病程中症状长期保持不变或者症状逐渐加重？非进展性症状表明良性结构性病变如食管环或网之前有什么病，有没有在用激素？放射性食管炎、真菌性食管炎最近在吃什么药？药物性食管炎（摄入铁补充剂、多西环素）性质和位置吞咽之后有咳嗽、窒息或者感到食物从鼻返回的情况吗？吞咽的最初数秒后是否觉得食物像是被卡住？口咽部吞咽困难摄入液态食物和（或）固态食物时有困难吗？液态和固态＝运动障碍固态食物进展到包括液态食物＝机械性梗阻有无过鼻腔反流的情况？启动吞咽动作有困难吗？在试图吞咽的时候有呛咳或咳嗽吗？口咽部吞咽困难吞咽后食物卡住或陷入吗？食管性吞咽困难食物卡在什么位置？口咽部吞咽困难：患者经常指向其颈部食管性吞咽困难：病变位于或低于患者所指的区域时间过程和频率症状是发作性的吗？较长时间内发作性对固态食物的吞咽困难提示良性疾病，如下端食管环这些症状有多长时间了？吞咽困难持续时间短提示炎症过程伴随症状会有吃进去的食物反流吗？远端食管梗阻、食管癌、贲门失弛缓症吞咽时感到疼痛吗？食管黏膜的炎症（即食管炎）、异物有感到胸痛吗？食管运动障碍（即弥漫性食管痉挛、贲门失弛缓症、硬皮病）是否患有食物过敏或有其他过敏性疾病（如哮喘）嗜酸性粒细胞性食管炎表5-聚焦的问题六、诊断流程与辅助检查吞咽困难症状的诊断流程图见表1，因针对可能病因避免放肆检查，消化内镜或钡餐并不是唯一的检查。七、总结吞咽困难从来没有功能性疾病，应始终认真对待吞咽困难症状，并及时进一步的仔细评估。患者吞咽困难的持续时间和频率，为诊断提供有用的线索。问诊开始时，鉴别口咽部吞咽困难和食管性吞咽困难。由于食管疾病引起吞咽困难的患者，如消化性溃疡狭窄，即使梗阻是在远端，患者通常认为梗阻位于胸上切迹。吞咽困难的年轻患者（男性＞女性）可能继发于嗜酸性粒细胞性食管炎，尤其是患有哮喘或特应性皮炎的患者。对固态食物吞咽困难，最常见的原因是机械性阻塞。对固态食物以及液态食物均存在吞咽困难，往往是运动性（动力性）疾病。口干或眼干涩史，可能表明唾液生成不足，在这种情况下，特别重要的是，获得详细的用药清况。抗胆碱能、抗组胺及某些抗高血压药物，可以导致唾液分泌减少，当这些干燥症状均存在时，应考虑干燥综合征。吞咽障碍患者的预后各不相同，是根据其病因和严重程度产生预后差异。良性机械性食管性吞咽困难的患者，预后一般良好，由恶性疾病导致的吞咽困难，其预后普遍较差。

赖嘉翚

中山大学临床医学硕士，现任广州医院全科医学科医师。分别在全国疑难感染病临床思维训练营、咳嗽思维训练营比赛、药物性肝病知识竞赛中获奖。擅长内科常见病多发病诊治，尤其是症状学初诊以及常见慢性病的管理。对糖尿病并发症的早期筛查与诊治、全科中医适宜技术开展、症状学的人工智能诊断优化等方面颇有研究。

●●END●●编排：费月

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