学术研究中医外治法治疗呃逆的研究进展
中医外治法治疗呃逆的研究进展
*王捷虹1＊＊王倩1袁海光1闫海英2(1．陕医院，陕西咸阳;2．医院第五门诊部，陕西西安)
摘要:呃逆是一种常见的临床症状，常用治疗方法包括药物、迷走神经干扰或刺激、中医外治法以及手术治疗。中医外治法治疗呃逆具有操作简便、疗效显著等优势，结合文献，对近3年中医外治法治疗呃逆的临床方法以及疗效研究进行综述，为后期的临床提供一定的理论依据，并规范应用于临床工作中。
关键词:中医外治;呃逆;神经递质;治疗方案
呃逆是膈肌和肋间肌的非自愿性痉挛性收缩。大部分呃逆发作(＜48h)是短暂的，并且是自发性的，但是持续时间超过48h可能归因于严重的基础病理并影响生活质量［1］。西医已经证实多巴胺阻断药物、巴氯芬和加巴喷丁以及抗惊厥药可成功治疗此病，但病例数甚少［2－3］。中医认为呃逆是胃气上逆动膈，气逆上冲，喉间呃呃连声，声短而频，令人不能自制为主要表现的病症。俗称“打嗝”。此症偶然发作大都轻微，不治自愈，如持续不断，则须治疗才愈。呃逆病位在膈，病变的关键脏腑在胃，还与肝、脾、肺，肾等脏腑有关，病机是胃失和降，膈间气机不利，气逆动膈是呃逆。饮食不节，进食太快，太饱，过食生冷，或滥用寒凉药物，致寒气蕴蓄于胃，胃失和降，胃气上逆，并可循手太阴之脉上动于膈，使隔间气机不利，气逆上冲于喉，发生呃逆。《黄帝内经》称呃逆为“哕”，认为是胃气上逆而发病。《素问·宣明五气》中记载，“胃为气逆，为哕”，认为与寒气及肺、胃有关。张介宾在《景岳全书·呃逆》中写到:“呃之大要，亦惟三者而已，一曰寒呃，二曰热呃，三曰虚脱之呃。寒呃可温可散，寒去则气自舒也;热呃可降可清，火静而气自平也;惟虚脱之呃则诚危殆之证。”这为后世寒热虚实辨证分类及治法奠定了基础［4］。明代秦景明《症因脉治·呃逆论》把本病分外感、内伤两类，颇有参考价值。清代李中梓《证治汇补·呃逆》对本病系统地提出治疗法则:“治当降气化痰和胃为主，随其所感而用药。气逆者，疏导之食滞者，消化之;痰滞者，涌吐之;热郁者，清下之血瘀者，破导之;若汗吐下后，服凉药过多者，当温补;阴火上冲者，当平补虚而挟热者，当凉补。”采用中医外治法治疗呃逆具有独特的优势，中医外治法是将药物外敷于患者体表黏膜或从体外进行治疗，可避免患者因胃肠功能不耐受而拒药，减少药物的肝脏毒副作用，具有直达病位、操作便捷的特点［5］，其疗法包括联合疗法、穴位按摩、针刺、穴位注射、中药灌肠、头针、小针刀等。现将近3年运用中医外治法治疗呃逆的临床研究做一综述。
1病因病机
1．1病因
西医认为呃逆发作时，膈肌多呈阵发性痉挛、每分钟数次或数十次，多由胃部过度膨胀、胃肠温度骤降、过量食物摄入、以及突然兴奋或情绪变化、电解质紊乱、药物性呃逆等引起。若呃逆出现在急、慢性疾病过程中，多病情较重，如见于神经性脑部病变(脑炎、脑肿瘤、脑血管意外及破伤风)、中毒性及刺激周围神经性病变(肿瘤、肺胃肠疾患)。结节病出现呃逆非常罕见，常见症状为咳嗽、呼吸困难和胸痛［6］。缺血性脑卒中患者的呃逆可由包括岛叶皮质、颞叶和皮质下在内的幕上梗死引起［7］。中医认为呃逆的病因多由饮食不节、情志不遂和体虚病后等所致。《丹溪心法·咳逆)日:“咳道为病，古谓之哕，近谓之呃，乃胃寒所生，寒气自逆而呃上。”若过食辛热煎炒，醇酒厚味，或过用温补之剂，致燥热内生，腑气不行，胃失和降，胃气上逆动膈，也可发为呃逆。《景岳全书·呃逆》日:“皆其胃中有火，所以上冲为呃。”情志不遂，恼怒伤肝，气机不利，横逆犯胃，胃气上逆动膈;或肝郁克脾，或忧思伤脾，脾失健运，滋生痰浊，或素有痰饮内停，复因恼怒气逆，胃气上逆挟痰动膈，皆可发为呃逆。正如《古今医统大全·咳逆》所说:“凡有忍气郁结积怒之人，并不得行其志者，多有咳逆之证。”体虛病后，素体不足，年高体弱，或重病久病之后正气未复，或因病而误用吐、下之剂等，均可损伤中气，使脾胃虚弱，胃失和降，或胃阴不足，不得润降，致胃气上逆动膈，而发生呃逆。若病深及肾，肾失摄纳，冲气上乘，挟胃气上逆动膈，也可导致呃逆。如《证治汇补·呃逆》提出:“伤寒及滞下后，老人、虚人、妇人产后，多有呃证者，皆病深之候也。若额上出汗连声不绝者危。
1．2病机
西医认为呃逆是一个涉及神经内科、消化科和呼吸科的常见问题，其产生机制非常复杂且不明确，涉及中枢和外周神经系统内的多种神经递质和解剖结构。呃逆反射弧有三部分组成:
①包括膈神经、迷走神经和交感神经在内的传入肢体;
②中脑的中枢处理单元;
③携带运动纤维至各级和肋间肌的传出肢体。与呃逆有关的中枢神经递质包括GABA、多巴胺和5－羟色胺，而外周神经递质有肾上腺素、去甲肾上腺素、乙酰胆碱和组胺［8］。中医认为胃居膈下，其气以降为顺，胃与膈有经脉相连属;肺处膈上，其主肃降，手太阴肺之经脉，还循口，上膈，属肺。肺胃之气均以降为顺，两者生理上相互联系，病理上相互影响，肺之宣肃影响胃气和降，且膈居肺胃之间，上述病因影响肺胃时，使胃失和降，膈间气机不利，逆气上冲于喉间，致呃逆作。胃中寒气内蕴，胃失和降，上逆动膈致胃中虚冷证燥热内盛伤胃，甚至阳明腑实，腑气不顺，胃失和降致胃火上逆证;肝失疏泄气机不顺，津液失布湿浊内生，影响肺胃之气致气机郁滞证。此外，胃之和降有赖于脾气健运和肝之条达，若脾失健运或肝失条达，则胃失和降，气逆动膈亦成呃逆。肺之肃降和胃之和降，还有赖于肾的摄纳;若肾气不足，肾失摄纳，肺胃之气，失于和降，浊气上冲，挟胃气上逆动膈，亦可致呃。
2中医外治法
2．1联合疗法
联合疗法具有抑制膈神经过度兴奋，促进迷走神经兴奋的作用，能缓解膈肌痉挛，从而达到止呃的效果。周秀芹［9］选取呃逆病例52例，实验组使用电针选穴［主穴有攒竹(双)、天突、内关(双)、公孙(双)、中脘，配穴有膈俞、合谷、三阴交、涌泉等］，超短波两个电极板置于膈肌部位以及中频治疗仪电极板置于剑突、两肩胛骨连线中点等方法，治疗2周后有效率为96．1%，显著高于对照组92．3%。张红磊［10］选取98例脑卒中后顽固性呃逆患者，治疗组给予针刺联合耳穴贴压治疗，针刺(选穴攒竹、中脘、内关、足三里)耳穴贴压(选穴主穴:胃穴、耳中穴、神门穴;配穴:交感穴)，治疗组有效率为95．1%，优于对照组81．63%。吴兴全［11］介绍了一例顽固性呃逆患者运用摩腹、运腹、推腹、振腹等手法及针刺(穴位分别为:天突、膻中、中脘、气海、关元、天枢、内关、足三里、丰隆)6天后症状明显缓解，一月后随访疗效稳定，无复发。王邵霞［12］纳入例脾胃虚寒型连续呃逆大于48小时的患者，治疗组给予腹部穴位隔姜灸联合耳穴埋豆，治疗组的复发率为1．3%，显然低于对照组4．0%。杨音［13］选取56例尿毒症顽固性呃逆患者，研究组给予艾灸联合穴位贴敷，有效率为92．85%，优于对照组71．24%，呃逆频率、持续时间、起效时间、维持时间均优于对照组。王子钰［14］研究表明针刺联合中药热庵包对气机郁滞型顽固性呃逆疗效显著。苟娟平［15］对30例顽固性呃逆患者采用针刺攒竹、内关、中脘、足三里，留针30min联合拔罐(肺俞、膈俞、胃俞闪罐治疗，留罐8至10min)，总有效率90%。张小萍［16］选取中风呃逆患者60例，治疗组采用指按攒竹穴联合足三里穴位注射胃复安，有效率96．7%优于对照组73．3%。董力毓［17］选择顽固性呃逆患者60例，眼针膈俞组针刺体针膈俞穴和双侧眼针3、4、5、7区，每位患者治疗至少7d，随访2周，有效率90%，均优于单纯眼针组75%、膈俞组60%。
2．2穴位按摩
穴位按摩是中国医学的重要组成部分，以中国医学理论为指导，以经络腧穴学说为基础，以按摩为主要施治，用来迅速调理气机，取宽胸利膈、和胃降逆的一种手段。它是一种需要按、摩、推、拿、揉、捏、颤、打等八种手法相互配合进行产生的力量与技巧巧妙结合的物理疗法，可刺激人体特定的穴位，疏通人体经络，气血通畅，对于人体微循环良性刺激，可以升高人体局部温度，加速血液的循环，使皮肤渗透性得以提高，药物可以更高效转运至体内。许辉［18］认为锁骨中点下缘(距人体前正中线大约4寸处)是足阳明胃经的气户穴所在位置，因气户穴有理气宽胸、降逆止呃的作用，点按时患者取坐位、卧位均可，术者用两拇指端点按，力度以患者能忍受为度，每次点按1min。苏清芳［19］选取中风后呃逆96例患者，治疗组选取膈俞、膻中、中脘、足三里、上巨虚进行穴位按摩，7天后痊愈34例，显效9例，有效2例，无效3例，总有效率为93.7%，优于对照组75%。王芮［20］选取40例胃癌伴胸腹水化疗期间呃逆患者，观察组给予穴位按摩内关及足三里，治愈17例高于对照组10例。王松猫［21］选取80例呃逆患者，对照组采用2%利多卡因50mg加入生理盐水ml中静滴，2次/d，如效果不明显，则加大利多卡因计量至mg，2次/d。治疗组患者取平卧位、半卧位或坐位均可，术者单手拇指与其余指分开，指以拇指指腹点按太渊穴(人体腕掌侧横纹桡侧，桡动脉搏动处)力度由轻及重，以患者出现酸胀感且耐受为度，平补平泻，每侧持续点按5min，左右交替，1次/d，每次10min。两组均治疗5d。治疗组治疗后第1d有效率高于对照组;治疗组治疗后第30d有效率优于对照组;治疗组平均治愈时间明显短于对照组;治疗组不良反应发生率低于对照组。
2．3针刺
呃逆病位在膈，经脉所过，主治所及，任脉、胃经、肝经、心包经皆与膈有关，以病位局部之中脘配伍所过经脉之远端穴内关、足三里、太冲，更能调动经气直达病所。《黄帝内经》成书于战国秦汉之际，集中的反映了古代的医学成就，其中相当多的内容都涉及到针刺理论，例如汪机在《针灸问对》中所言“内经治病，汤液醪醴为甚少，所载服饵之法才一二，而灸者四五，其他则明法，无虑十八九”。针刺原则是临床上指导正确施用针刺的纲领。《黄帝内经》中对针刺原则作了精辟论述，至今对现代针灸临床仍具有重要指导价值。其中，第一，强调辨证精当是能否正确针刺的前提条件;第二，遵循“先补虚，后泻实”的原则针刺原则;第三，非常重视具体运用重要体现在根据病人的体质、性情等决定具体的针刺措施;第四，针刺原则的论述特别突出了以人为本，与自然相应的观点。针刺具有易于操作、简便、疗效显著、不良反应小等特点，可以有效的缓解呃逆。刘江［22］基于复杂网络分析了呃逆核心腧穴，包括足三里、内关、膻中、太冲，四肢与胸腹部远近上下配穴，临床疗效佳。杨庆镗［23］选取脑卒中后呃逆患者96例，治疗组选取了滞针提拉刺法，患者仰卧位，选中脘、内关、足三里、涌泉、中魁，酒精消毒后，左手提拉起穴位所在皮肤，右手持针15度角快速刺入，进针到达深度，右手向右单向旋转至不能再转，此时针体被肌肉纤维包裹缠绕，医者指下会感觉针下沉紧、涩滞，再用左手食中二指按压穴位所在皮肤，右手用力向上捻转提拉5次，同时左手弹起，但不能离开皮肤，结束后向左旋转退针。每个穴位连做3次，间隔10min行针一次，共留针30min，每天1次，7天后治疗组呃逆症状改善有效率95．83%，优于对照组85．42%。杨秀珍［24］选取第3、4、5颈夹脊穴治疗顽固性呃逆25例，痊愈18例，有效4例，无效3例，总有效率为88%。唐何勇［25］研究表明胃俞穴、中脘穴及胃俞募配穴针刺治疗顽固性呃逆虽均可获得一定的疗效，但胃俞募配穴针刺治疗更能够有效地缓解临床症状及体征，改善胃动力学指标，促进提高生活质量。朱琳［26］选择70例麻醉后发生呃逆的患者，观察组给予针刺内关、膻中、中脘、足三里、胃俞、脾俞，有效率97．14%，优于对照组80%。
2．4头针
头部通过经络与脏腑相联系，脏腑生产的精气均通过经脉止输于头，如果脏腑功能失调，头部也会出现相应症状，这些症状是通过循行于头部的经络来表现的。汉代《太平经》说:“灸刺者，所以调安三百六十脉，通阴阳之气而除害者也。”根结、标本、气街、四海学说是经络学说的重要内容，是阐述经络与各部位的关系，包括人身上下之间，内外之间、三阳之间的多种关系的理论，是头针疗法的理论依据之一。头针，其主要理论依据是根据传统的脏腑经络理论及大脑皮层的功能定位在头皮的投影选取相应的穴线。《素问·脉要精微论篇第十七》指出:“头者，精明之府。”针刺头皮针治疗线，可疏通经络、调节阴阳，治疗脏腑和经脉病证。张峻峰［32］选取例顽固性呃逆患者，治疗组在口服呃逆汤基础上给予头针胃区和胸腔区，进行强烈刺激，2个疗程后治疗痊愈率68%，优于对照组40%，起效时间2～5h优于对照组5～8h。
2．5穴位注射
穴位注射是以中西医理论为基础，依据针刺作用和药物的性能，在穴位内注入相应药物以防治疾病的方法，此方法是将针刺穴位作用，和药物的理化作用及时间效应有机地结合在一起，既取针刺的通经活络之功效，又利用药物对中枢神经系统的抑制作用，降低迷走神经和膈神经的兴奋性，且药物注射穴位后，滞留时间较长，对穴位产生持续的刺激，可延续针刺作用，大大提高治疗效果。它是一项穴、药、针三位一体的治疗方法，操作简单。足三里是一个重要的保健要穴，对其进行刺激，不但可以加强人体胃弛缓时收缩，缓解胃部肌肉紧张和幽门及膈肌痉挛，还能增强体内胃肠道蠕动能力，提高消化酶的活力，有利于提升食欲、促进消化，而且足三里刺激对大脑细胞的机能、体内血液循环和内循环也有很好的调节和恢复作用。宋捷［28］选取45例单纯性呃逆患者，双侧足三里注射胃复安治疗，初次治愈率可达到93．3%。器质性疾病所致呃逆，单一足三里穴位注射治疗效果欠佳。张颖［29］选择脑出血术后呃逆46例患者，观察组给予氯丙嗪足三里穴位注射，改善有效率%，优于对照组57．14%。孔令常［30］选择了60例脑出血后并发迁延型呃逆患者，治疗组给予氟哌啶醇足三里穴位注射，有效率93．33%，优于对照组66．67%。林玲［31］选取尿毒症呃逆患者例，给予足三里穴位注射维生素B6，总有效率93．6%。
2．6中药灌肠
中药灌肠是根据肺与大肠相表里，直肠吸收药物后，通过经脉输于肺，在通过肺的宣发作用输布于全身，与直肠粘膜血液循环旺盛，吸收能力强药物通过直肠吸收后，防止和减少药物作用于肝脏的毒副作用相结合的一项临床新的给药技术，使用一次性灌肠管由肛门内送入药液并使其在直肠内发挥作用的一种治疗方式。中药保留灌肠是在常规降逆止呃的基础上加党参、白术以增强健脾益气补虚之功效，它既能本虚得治，又能使胃内气机得以升降，呃逆自止。目前这种治疗方法不但被广大患者以及医疗人员所接受，而且治疗效果明确，临床上的应用反馈较好。张明珠［27］选取72例中风急性期顽固性呃逆患者，治疗组给予健脾止呃汤保留灌肠，有效率94．4%，优于对照组77．8%。
2．7小针刀
小针刀疗法是由金属材料做成的在形状上似针又似刀的一种针灸用具。是在古代九针中的镵(音“缠”)针、锋针等基础上，结合现代医学外科用手术刀而发展形成的，是与软组织松解手术有机结合的产物，已有十多年的历史。小针刀疗法以中医理论为指导，结合现代科学，借鉴外科手术原理并加以创新，形成了闭合性手术的理论、慢性软组织损伤病因病理学的新理论、骨质增生新的病因学理论等为理论基础，将中医针刺疗法的针和手术疗法的刀融为一体，制成尖端部有锋利刀刃的针刺工具，用以开展切割治疗或闭合性小手术的医疗器械。具有疗效好、见效快、疗程短、无毒副作用、适应范围广等优点。周伟［33］选择38例顽固性呃逆患者，治疗组患者选取茎突前缘及颈3～5横突后结节为治疗点实施小针刀松解治疗，5d为1疗程，治疗2个疗程;对照组患者取攒竹(双侧)、膻中、天突、中脘、足三里(双侧)、内关(双侧)穴针灸治疗，5d为1疗程，治疗2个疗程后，治疗组有效率89．48%，优于对照组57．89%。
3结语
近年来，中医外治法治疗呃逆广泛应用于临床，且疗效确切，方法较多，主要有联合疗法、穴位按摩、针刺、穴位注射、中药灌肠、头针、小针刀等。上述研究表明，中医外治法能减轻呃逆症状，缩短治疗时间，增强机体免疫力，提高患者生活质量。尤其是基于复杂网络分析针刺治疗呃逆腧穴配伍规律的研究，为临床提供了准确的定穴方向。目前存在的问题:中医外治临床研究报道很多，包括临床疗效有效率、起效时间、短期长期的疗效、复发率等等;未探索疗效机理方面，还缺乏大样本、多中心、随机、双盲对照试验;且各报道的疗效标准及穴位选择也有一定差异，在辨证论治的前提下选择一种还是多种治疗手段进行综合治疗仍需要商议;该类治法较少涉及实验研究。以上几点为我们日后实验研究以及临床工作提出了更明确的研究方向，旨在使用简便方便快捷的中医外治法治疗呃逆，解除患者痛苦，从而提高生活质量。
参考文献
［1］PrinceG，SergelM．Persistenthiccupsasanatypicalpresenting
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