病例分享杜大勇急性冠脉综合征伴高血压
就诊时间：年10月。
主诉：因“间断胸闷、胸痛25年，加重1个月”入院。
现病史：25年前、5年前及3年前发生3次“急性下壁心肌梗死”，溶栓治疗后好转，入院前1月反复发作心绞痛，多于夜间休息时出现，服用硝酸甘油片后3-5分钟可自行缓解，为进一步诊治入院治疗。
危险因素：高血压40年，发现2型糖尿病1月。
既往史：既往高血压病史40年，诊断2型糖尿病1个月。
体格检查：T36℃，P64次／分，R20次／分，BP/70mmHg。体型偏胖，头颅无畸形，颈静脉无充盈，肝颈静脉回流征阴性。胸廓对称，双肺叩诊过清音，双肺听诊未闻及干湿性啰音，心率64次／分，心律不齐，偶发早搏，心音低顿。未闻及病理性杂音。腹软，肝脾肋下未及。肠鸣音正常存在，双下肢未见水肿。生理反射正常存在，病理反射未引出。
实验室检查：0.02ng/ml；1.8ng/ml；Scr.2μmol/L，K+4.26mmol/L；WBC11.6×/L，N68.3%，HGB95g/L，PLT×/L。
辅助资料冠脉CTA：右冠中段管腔明显狭窄基本闭塞，前降支管腔最大狭窄程度90%以上，回旋支中段管腔明显狭窄基本闭塞。
入院心电图：窦性心率，64次／分，偶发室性早搏，Ⅱ、Ⅲ、aVF病理性Q波，V4-V6T波倒置。
其他资料1：双侧颈总、颈内、颈外动脉多发粥样斑块形成，左侧颈总动脉狭窄（狭窄率约60%）。
其他资料2：LA44mm，RA32mm，EF43%，LVD51mm，GRACE评分分。
初步诊断诊断依据：反复发作急性心肌梗死，近1月加重，外院冠脉造影：右冠状动脉闭塞，前降支血管近段节段性狭窄80%，回旋支血管节段性狭窄90%。
病症：1、冠状动脉粥样硬化性心脏病：陈旧性下壁心肌梗死；不稳定性心绞痛；2、高血压病3级（极高危组）；3、2型糖尿病；4、返流性食管炎。
危险评估：既往有心梗史，伴高血压、糖尿病，且ST-T段改变，GRACE评分高危患者。
给药情况：1）阿司匹林mg负荷剂量；2）替格瑞洛mg负荷剂量；3）阿托伐他汀钙片20mgpoqd；4）苯磺酸氨氯地平片5mgpoqd；5）培哚普利片4mgpoqd；6）阿卡波糖50mgpotid。
冠脉造影造影时间：入院第五天。
造影用药：造影前给予肝素0单位，造影中追加肝素单位。
造影1：前降支近段70%～80%弥漫性狭窄，远端血流TIMI0级。第一对角支近段90%～95%弥漫性狭窄，前向血流TIMI3级。回旋支近段70%～90%弥漫性狭窄，中段完全闭塞，前向血流TIMI0级；钝缘支近段90%～95%弥漫性狭窄，前向血流TIMI3级。
造影2：右冠状动脉开口瘤样扩张，近段70%～90%弥漫性狭窄，中段完全闭塞，前向血流TIMI0级。
造影结论及应对策略：本病例行冠脉造影发现：右冠状动脉开口瘤样扩张，近段70%～90%弥漫性狭窄，中段完全闭塞，前降支近段70%～80%弥漫性狭窄，第一对角支近段90%～95%弥漫性狭窄，回旋支近段70%～90%弥漫性狭窄，中段完全闭塞，钝缘支近段90%～95%弥漫性狭窄。造影后向患者家属交代病情，与家属沟通后家属拒绝外科搭桥手术，决定先行开通右冠闭塞病变。
手术过程手术时间：入院第五天。
过程1说明：Pilot导丝通过右冠中段闭塞段至远端，送第二条Pilot导丝循第一条导丝向前推送，通过闭塞段。撤出第二条Pilot导丝，沿第一条Pilot导丝送Tazuna1.25×10mm的球囊预扩张闭塞段血管。
过程2说明：撤出Pilot导丝。沿指引导管送NS导丝至左室后支远端，送另一条NS导丝至后降支。以Maverick2.0×20mm的球囊预扩张。
过程3说明：支架定位，沿NS导丝送乐普2.5×36mm的支架至右冠远端，完全覆盖远端和左室后支近段，后由远及近依次串联植入乐普3.0×36mm、3.5×33mm支架至右冠近段。QuantumMaverick4.0×12mm的非顺应性球囊后扩张右冠近端。
术前造影：
术后造影：
PCI术后及随访术后用药：阿司匹林mgqd；替格瑞洛90mgbid；阿托伐他汀钙片20mgqd；苯磺酸氨氯地平片5mgpoqd；培哚普利片4mgpoqd；阿卡波糖50mgpotid。
术后心电图：
术后血常规检查：
随访结果：三个月后复查超声心动图，EF52％，LVDd50mm。随访至今病人无胸痛，活动后无气促，未发生并发症。6个月后随访结果，患者无明显胸闷、胸痛，无呼吸困难出现。
病例总结病变特点及应对：本病例行冠脉造影发现：右冠状动脉开口瘤样扩张，近段70%～90%弥漫性狭窄，中段完全闭塞，前降支近段70%～80%弥漫性狭窄，第一对角支近段90%～95%弥漫性狭窄，回旋支近段70%～90%弥漫性狭窄，中段完全闭塞，钝缘支近段90%～95%弥漫性狭窄。该病变为CTO病变，三支病变，病变复杂，不能一次完全干预，需分次进行，考虑患者反复发生右冠急性心梗病情，为罪犯血管，与家属商议后此次先干预右冠病变，3-6月后干预左冠病变。
用药经验：对冠心病、不稳定性心绞痛患者，比如该病例，反复发作心梗，近期不稳定性心绞痛，应用替格瑞洛越早患者获益越大。急性心肌梗死、急性冠脉综合征患者、不稳定性心绞痛患者合并糖尿病、高血压等应该给予更积极的抗血小板治疗。替格瑞洛用药注意事项：如①出现一般出血，可减量，必要时停药；②服用替格瑞洛前先告知患者该药可能有致呼吸困难副作用，减轻患者心理负担，一旦出现因类腺苷效应引起呼吸困难，可先鉴别是否为替格瑞洛所致，如为该副作用可给予茶碱缓释片等改善症状。
医师介绍杜大勇，副主任医师，副教授，全军冠心病诊治中心二病区主任，全军放射介入专业委员会委员，心血管内科副主任医师。从事心血管专业基础和临床工作近20年，在冠心病、高血压病、心力衰竭、各种类型的心律失常、先天性心脏病及外周血管疾病的药物治疗和介入治疗方面积累了丰富的经验，擅长各种疑难、复杂的冠脉介入治疗，目前独立完成各种心脏介入手术余例。参与多项国家自然科学基金课题、军队和卫生部科研基金课题的研究，获军队和省部级科技进步奖3项，全军医疗科技成果二等奖1项，三等奖5项，发表核心期刊学术论文40余篇，SCI文章2篇。参编著书6部。现任全军心血管专业技术青年委员，中华医药协会心血管介入委员会委员，总参心血管内科及心胸外科专业委员会委员兼秘书，《临床心身疾病杂志》心脑血管专版副主编、《中国民康医学杂志》主编助理、《临床心身疾病杂志》学术交流委员会委员；中国社工学会康复医学工作委员会委员。
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