熟练掌握这8步，进阶胃镜高手不用愁

消化内镜是日常就医最常见的检查之一，消化科内镜技术主要涵盖在操作、诊断以及治疗三方面。其中操作是基础，对于临床医生来说，练好操作是十分重要的，一方面可以为以后的技术打好基础，另一方面操作的熟练轻柔可以减轻患者的不适，但是练就好内镜操作技术，绝不简单。

胃镜是消化内镜的一种，属于软式内镜，其结构几乎消化科医师都熟悉，简而言之就是主机＋镜子＋辅助设备（显示屏、电脑、打印机等），我们通常所说的是操作部分的镜子，包括前端的硬部（内含冷光照明、物镜、CCD、送气送水口、活检孔），弯曲部（可弯曲的软管，内含钢丝、升降环、各套管），镜身（软体），操作柄（活检口、大小扭、安全阀、定相、电子染色、焦距、吸引阀、送气水阀等按钮）以及与主机连接的部分。患者就诊胃镜检查时一般左侧卧位，医师面向患者操作，在胃镜操作中，比较棘手的地方就是会咽部、食管入口、贲门、十二指肠降部的操作。我在学习过程中，同样经历过这几个部位的瓶颈。

持镜

在进行胃镜操作之前，首先要将患者治疗床移至自己和主机显示器之间的一个最佳位置，这样方便操作和观察。其次应该活动内镜的大小扭，安全固定阀松解，送气水检测、吸引检测，白平衡调节。右手持镜一般位于大于15cm处（因为食管入口距离门齿15～17cm,所以右手持镜大于15cm一般进入食管时不用换手，我个人体会是一般体型的人右手持镜位于稍大于20cm处最佳，而且有阻力时不会导致咽部的硬伤）。

持镜的时候，要看清大小扭转动时内镜前端的活动方向，不然入口后会迷路，导致操作失败，一般左手操作柄直立于自身的左前胸部，与患者枞轴垂直，右手持镜将前端调整至大扭UP时向左侧运动。

进镜

一开始操作时，我们或多或少会紧张，即使你很淡定，但是一旦患者有不适感，自己判断有误的时候，总是有退却的打算，所以进镜要轻柔，熟悉自己镜子在什么位置。我个人的经验，进镜是轻轻UP，将前端贴近患者舌面，看见舌中线后并将舌面图像调整至显示器正上方的时候进镜，前期准备很重要。

然后边进镜边下压大扭UP，你将会很清晰的看见悬雍垂、会厌，绕过会厌软骨就会看见食管入口部位了（这里是个复杂的解剖部位），偶尔会看见位于显示器上方的声带，这个时候进镜的过程要上推大扭DOWN，将镜子进到锲状结节的背面间隙，左侧右旋右侧左旋进镜，进镜过程中轻轻DOWN，便可推开间隙进入食管。

图片来源：丁香园论坛

为什么旋转进镜呢？因为旋转进镜一方面是可以是力量在软式内镜上能够传导至前端，另一方我想，是在模拟进食时会厌软骨撬开食管入口的过程，因为正常情况下食管是闭合的，若要进入食管需要打开入口的通路。还有一点就是为什么要在进入食管时要DOWN？这个问题曾给我很大的绊脚，也许是DOWN后可以用一个向后的弯曲度来拨开食管吧。

在进食管的过程中应该与患者充分交流，嘱其做吞咽动作，这样有利于其吞咽时食管肌肉放松，进镜顺利，患者痛苦也能大大减小。如果进镜有很大的阻力，一般是进入到了梨状隐窝，此时易引起患者咳嗽、气管痉挛，十分危险，曾经两位患者出现这种情况，血氧下降的十分迅速，确实让我紧张了不少，从此便有心理很沉重，以至于后来动作十分轻柔。

食管

进入食管后可以说是一篇明朗的感觉，此时进入食管中，一般边充气边进镜，但是在距门齿约27cm处，是主动脉弓和气管分叉的位置，此处进镜也需要轻柔，因为一旦触碰厉害，会导致动脉和气管的牵张反射。曾经有一位老患者，我在此处有触碰，导致患者不停的咳嗽，很汗颜。另外，在食管中，由于食管的轻度弯曲，进镜是要不断地轻佻大小扭，以至于镜端一直位于食管腔的中央。

贲门

另外一难点便来了，其实贲门难点不至于通过性，而是清晰的观察，温柔的进入这两点。第一，正常人贲门有收缩和一个折角，也就是His角，所以在此处需要较大幅度的调节旋钮，一般操作使用的方法是UP大扭并左旋，或方平左手。如果贸然直接前行，会严重触碰这个His角，导致刺激膈肌，患者如果不耐受会出现反复的打嗝，一旦打嗝，你就完了，因为之后的操作你会发现你的镜子不停地跟着他的隔在摆动，如果是麻醉的患者倒可以加大丙泊酚剂量来缓解刺激，如果是普通胃镜的呢？说不定他就起来打你了。

第二，观察贲门齿状线（E-G线），由于此处压力高（LES肌压力一般正常在10～30mmHg），所以你会发现你还没有看清楚齿状线的时候，就已经收缩了，或者是蠕动跑走了。如果你发现很好观察，并且压力也不是很大，你就要考虑是否是食管裂孔疝？是GERD？一般我的方法是退镜时再次仔细观察，因为此时胃内充气较多，对贲门有一定的支撑作用，然后不断充气退镜，观察。

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进胃

胃之大，方便操作。但是刚进去的时候，胃一般是收缩的，你不可能等到慢慢充满气才操作吧。经验之谈是进入胃体后迅速右旋进镜（原因很简单，因为通过贲门的时候你是左旋UP进镜的），并且能够清晰地看见大弯侧的粘膜皱褶，我不仅要问，这只是一个通用的方法，其实还得看看前面有没有腔才能进，比如如果碰见一个镜面人、左肝者呢？胃窦和球部的进镜十分简单，此处不说了，只是球部的观察，要十分细心。

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降部

为什么是降部？降部为什么很难达到？即使能够送达但是损伤黏膜了呢？宝典书籍中是这样描述的，进食球部后，寻找到球降入口，进镜，右旋＋UP到底，退镜。右旋毫无疑问，至于UP不一定到底的，因为要看患者具体的降部的解剖结构了。从3D解剖中可以看见，从球部到降部的过程，在左侧卧位时表现为向上，向后，向脚端的过程，而胃镜此时在胃内UP就是向上、向头端的，所以进入到上述肠腔的时候，右旋改变了UP的方向。

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另外，为什么要退镜，因为你会发现此时你退镜的时候其实是进境的，这是由于胃角的存在，导致胃镜在胃角处产生一个支点，胃内成襻的内镜在支点两端能够出现退镜时（实际就是拉镜子）伸直的一个过程。所以一般只要找到降部入口，右旋+UP+退镜就可以了。

镜子伸直后退镜当然会变得退得很快，这也就导致了当镜端退至球降交界的时候，失去了勾拉作用的内镜会迅速退到胃腔的胃角后面，所以在内镜观察中的最后一个难以观察的部位便是球降交界了。医院的钟医生提出了个方法就是退镜的时候稍送镜，以解除支点作用，方法甚好，但掌握好却要点功夫，只能说球降交界比之前稍微观察的好一些。

胃底

此时我们要做的一般是反转胃镜看胃底了。多采用的和最保险的反转内镜是在窦体交界处完成的，方法是UP到底＋进镜，看见胃角后仔细观察胃角，继续推进能看见镜身的时候，右旋+拉镜，一般会出现经过粘液湖和大弯侧皱襞的过程，此过程中个人体会是需要不断送气，动作轻柔，到达胃底的时候吸引粘液湖。一般吸引的时候一定要看见粘液湖吸引的颤抖和吸引管内确实有液体流出，不然很容易导致吸引住胃粘膜，从而导致不必要的损伤。

观察胃底的方法是左旋位观察＋右旋位观察，辨别有无食管裂孔疝及胃底静脉曲张等。很多人都在观察完胃底的时候迅速放松旋钮取直内镜，个人体会是最好再次逐渐送镜，用倒镜的方式观察全胃，以便和正镜时观察形成比较，这样的另外一个好处是当推镜到窦体交界的时候取直内镜的时候能够清晰地看清内镜的活动。在胃底体交界处取直的话一般很容易出现视野变红，感觉不爽，且不安全。

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退镜

最后观察结束，便是退镜了。退镜应该再次观察，并且吸引胃内气体，减轻患者腹胀感觉。对了此时做贲门处的观察就比较清晰了。

最后，做完检查需要将内镜进行专门的水中吸引冲洗，防止粘液残留过久，延长内镜使用寿命。在胃镜的操作学习过程中，不断地遇见问题，不断地去想，终有一天会解决的。

（以上部分知识参考医院消化内科钟德金老师，感谢他的胃镜操作心得对我们的帮助）