DAY循环系统疾病用药六抗心绞
各位好，我是小周，今天我们讲抗心绞痛药物的第二次课，钙通道阻滞剂。地平类药物可以说是心血管系统用药的一线药物，无论是心绞痛还是高血压，其都作为基础用药。本节重点是地平类药物的作用机制和典型不良反应。此外，15年题目考了一个拉西地平的用药剂量，这题出的极度2B，我也是很无语。
1、硝酸酯类、β受体阻断药和钙通道阻滞药治疗心绞痛均能
A.减慢心率
B.扩张冠状动脉
C.缩小心室容积
D.降低心肌耗氧量
E.抑制心肌收缩力
2、拉西地平用于高血压的初始计量的是
A.每次1mg
B.每次2.5mg
C.每次4mg
D.每次5mg
E.每次12.5mg
3、可能导致牙龈增生的药物是
A.拉西地平
B.依诺肝素
C.普伐他汀
D.普萘洛尔
E.呋塞米
4、降低细胞内Ca2+浓度，舒张血管治疗变异型心绞痛的药物是
A.双嘧达莫
B.硝苯地平
C.硝酸甘油
D.普萘洛尔
E.曲美他嗪
答案与解析
1、D
抗心绞痛药为可以增加心肌供血、供氧量和降低心肌耗氧量（D对），产生抗心绞痛作用。用于缓解心肌缺血和减轻稳定型心绞痛症状的药物有3类：①硝酸酯类；②β受体阻断剂；③钙通道阻滞剂。硝酸酯类能降低心肌耗氧量，扩张动脉和侧支血循环，可能引起反射性心率加快的不良反应（A错），不能缩小心室容积（C错）和抑制心肌收缩力（E错）。钙通道阻滞剂能降低心肌收缩力，从而降低心肌耗氧量，改善心肌供血（B错）。β受体阻断剂主要通过抑制肾上腺素能受体，减慢心率，减弱心肌收缩力，降低血压，减少心肌耗氧量，但不能扩张冠状动脉。
2、C
拉西地平为钙通道阻滞剂，阻滞L-型钙通道，抑制平滑肌细胞内钙离子进入血管平滑肌，引起血管松弛，血压下降，用于高血压，口服：初始剂量，一次4mg（C对），一日1次，晨服更佳；根据患者反应，3～4周后可加量至一次6～8mg，一日1次；肝功能不全时慎用，需减小剂量，初始剂量一日1次2mg。
3、A
拉西地平属于二氢吡啶类钙通道阻滞剂,可引起下肢及踝部水肿、牙龈增生等不良反应（A对）。依诺肝素可能导致牙龈出血（B错）。普伐他汀为他汀类调血脂药,可引起肌痛、肌病、横纹肌溶解症、肝脏氨基转移酶AST及ALT升高等不良反应（C错）。普萘洛尔的不良反应可见乏力、嗜睡、头晕、失眠、恶心、腹泻、皮疹、晕厥、低血压、心动过缓等（D错）。呋塞米引起的不良反应常见水、电解质紊乱,长期应用还可引起低血镁等（E错）。
4、B
硝苯地平（B对）属于钙通道阻滞剂药物，选择性抑制细胞外钙离子内流，从而松弛血管平滑肌，降低心肌收缩力，从而降低心肌氧耗、改善心肌供血、保护缺血心肌细胞，可用于治疗变异型心绞痛和冠状动脉痉挛为主的心绞痛。双嘧达莫（A错）抑制血小板聚集，具有抗血栓形成作用对血管有扩张作用。硝酸甘油（C错）可作为NO供体，提高组织NO含量，增加cGMP的生成，使钙离子从细胞释放而松弛平滑肌，适用于预防和治疗各型心绞痛。普萘洛尔（D错）主要是阻断β受体，产生负性心肌作用，降低血压，治疗心律失常、心绞痛、高血压、嗜铬细胞瘤等。曲美他嗪（E错）可抑制游离脂肪酸代谢，使游离脂肪酸代谢减少，从而使心肌以葡萄糖代谢为主产生能量，在冠状动脉病变而心肌供氧受到限制时，提高氧的利用度，产生更多的高能磷酸键，以缓解心肌缺血症状，并维持心肌的存活和心脏的功能。
知识点：
第二亚类钙通道阻滞剂
钙通道阻滞剂（CCB）是一类选择性阻滞钙通道，抑制细胞外Ca2+内流，降低细胞内Ca2+浓度的药物。钙通道阻滞剂分为选择性的和非选择性的两类。
（1）选择性的钙通道阻滞剂可进一步分为二氢吡啶类CCB和非二氢吡啶类CCB（包括苯并硫氮?与苯烷基胺类）。其中属于二氢吡啶类CCB药物临床使用的最多常用的有硝苯地平、尼莫地平、氨氯地平等；属非二氢吡啶类的药物是地尔硫和维拉帕米。
（2）非选择性的钙通道阻滞剂有氟桂利嗪和桂利嗪等，主要作用于脑细胞和脑血管解除脑血管痉挛。本节主要阐述二氢吡啶类钙通道阻滞剂。
一、药理作用与临床评价
（一）作用特点
CCB通过阻滞细胞膜L-型钙通道，抑制平滑肌Ca2+进入血管平滑肌细胞内，从而松弛血管平滑肌，降低心肌收缩力，从而降低心肌氧耗、改善心肌供血、保护缺血心肌细胞，发挥抗心绞痛的作用。
CCB具有很强的血管选择性，CCB中的硝苯地平、氨氯地平、非洛地平和拉西地平用于冠心病和高血压的治疗。左氨氯地平是氨氯地平的左旋体，阻滞钙通道的活性是消旋体的2倍。尼莫地平多用于缺血性脑血管病、偏头痛、脑血管痉挛。
（二）典型不良反应
不良反应有心功能不全、低血压、面部潮红、头痛、下肢及踝部水肿、牙龈增生等。心率加快为反射性交感神经兴奋所致。
（三）禁忌证
（1）对钙通道阻滞剂过敏者。（2）严重主动脉狭窄者。（3）严重低血压患者。（4）心源性休克患者。（5）妊娠及哺乳期妇女。（6）不稳定心绞痛患者。（7）急性心肌梗死发作4周内。（8）窦房结功能减退和房室传导阻滞者。
（四）药物相互作用
1.与β受体阻断剂合用，可引起心动过缓和诱发心力衰竭，加重房室传导阻滞。
2.硝苯地平能降低地高辛的清除率，使地高辛血浆药物浓度升高约70％，半衰期延长，中毒发生率增加。两者合用时，地高辛应减半或根据血浆药物浓度调整剂量。
3.西咪替丁可降低钙通道阻滞剂的代谢，使硝苯地平的生物利用度提高70％，降低其清除率约40％，使其降压效应增强和毒性增大。故联合应用西咪替丁后，CCB用量应减小。
4.尼莫地平与卡马西平合用血浆药物浓度降低85％。非洛地平和硝苯地平与卡马西平合用也会有相似的结果，所有经CYP3A4代谢的CCB与卡马西平合用，都有可能发生此类药物相互作用。
5.红霉素等大环内酯类药可以显著增加非洛地平或硝苯地平的生物利用度，与红霉素合用，CCB应该减量，以免发生低血压、眩晕和心悸等严重的不良反应。能被CYP3A4代谢的CCB都有此类相互作用可能。
6.环孢素可增加CCB的血浆浓度，导致不良反应增加（如头痛、外周水肿、低血压、心动过速和齿龈增生）。如合用应监测本品血浆药物浓度，减小用量。
7.静脉给予镁剂用于早产治疗时，如与CCB合用可引起显著的低血压和神经肌肉阻滞。合用时应密切监测血压。
二、用药监护
（一）选择长效或缓释制剂平稳地控制血压
对老年人收缩压和舒张压均较高者或脉压差较大者，应选用CCB。
（1）采用长效制剂，起效缓慢，血浆药物浓度波动小，血压控制相对平稳。
（2）长效制剂作用时间长，用药次数少，患者易于接受；长期用药的安全性好，改善患者生活质量，降低或不影响全因死亡率，这是所有长效钙通道阻滞剂的突出优点。
（二）提倡有益的联合用药
（1）CCB可以轻度增加交感神经兴奋性，
引起心动过速，增加心肌氧耗，与β受体阻断剂合用可以有效预防反射性心动过速的发生。
（2）联合应用β受体阻断剂和长效硝酸酯类是抗心绞痛的首选。
（三）注意停药反应
钙通道阻滞剂突然停药，可以发生心绞痛加重，渐减剂量可以避免。
（四）克服由钙通道阻滞剂所致的水肿
三、主要药品
硝苯地平
用于高血压，冠心病，心绞痛。
氨氯地平
用于高血压，稳定型心绞痛和变异型心绞痛。
左氨氯地平
用于高血压，心绞痛。
拉西地平
用于高血压。
小周药师说：
结合内科学课本，我了解到心绞痛分为稳定型和变异型心绞痛。稳定型心绞痛也称劳力性心绞痛，在冠状动脉因为动脉粥样硬化等病而严重狭窄的基础上，由于心肌负荷的增加而引起心肌急剧的、暂时的缺血缺氧。变异型心绞痛是血管痉挛性心绞痛，在静息条件下发生，没有体力劳动或情绪等诱因。对于两种心绞痛，硝酸酯类药物都可以起到较好的治疗作用。而钙通道阻滞剂对于变异型心绞痛的预防和治疗效果更好。硝酸酯类能降低心肌耗氧量，扩张动脉和侧支血循环，可能引起反射性心率加快的不良反应。钙通道阻滞剂能阻止钙离子内流，抑制心肌兴奋性，降低心肌收缩力，从而降低心肌耗氧量，同时扩张冠脉，解除痉挛，改善心肌供血，同时也可以扩张周围血管，减轻心脏负荷。这两种药物其实都可以扩张心血管和周围血管，降低心肌耗氧量。此外β受体阻滞剂可以减慢心律，减缓心肌收缩力，降低血压，从而降低氧耗减少心绞痛的发作。这三类药物的抗心绞痛机理必须牢记。硝酸甘油的最大问题是耐药，而钙通道阻滞剂的问题是浮肿，包括四肢和牙龈，合用血管紧张素酶转化酶抑制剂和β受体阻滞剂可以减小其发生几率，如果遇到浮肿，可以使用利尿药对症治疗。好了，就这么多，大家周末愉快
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