期末总结儿科护理2
第七章神经系统疾病患儿的护理
（易考君之正文）
1、期末重点：
2、期末难点：
3、期末指导：（重点正文内容）
（1）小儿神经系统的特征和各项检查
一般检查：1，意识与精神状态；2，头颅和脊柱。颅神经检查。运动检查
反射检查：1，出生时已存在，终身不消失的反射----角膜反射，瞳孔反射，结膜反射，吞咽反射等；2，出生时存在，以后逐渐消失的反射-----觅食反射，拥抱反射，握持反射，吸吮反射，颈肢反射等，3-6个月消失；3，出生时不存在，以后出现并终身不消失的反射----腹壁反射，提睾反射，新生儿期不易引出，至一岁才稳定；4，病理反射---判定巴彬斯基征（Babinski）为病理情况需在小儿两岁之后，两岁内阳性者为生理现象。颅内压增高时刻出现脑膜刺激征，即颈强直，克匿格（Kering），布鲁津斯基征（Brudzninski）的阳性反应。由于婴儿颅缝和囟门对颅内压力的缓解作用，脑膜刺激征表现的通常不明显或出现的较晚。
（2）化脓性脑膜炎：
各种化脓性细菌感染引起的脑膜炎症，小儿时期常见的感染性疾病之一。
（一）病因：新生儿及出生小于2月的患儿-------革兰氏阴性细菌，金黄色葡萄球菌感染；3个月至3岁时------流感嗜血杆菌；年长儿-------脑膜炎双球菌和肺炎双球菌。
（二）临床表现，典型表现：1，全身中毒症状-----体温升高，意识逐渐改变，烦躁，精神萎靡，嗜睡，惊厥，昏迷,2，颅内压增高征-----剧烈头疼，喷射性呕吐，严重者合并脑疝，双侧瞳孔不等大，对光反应迟钝；3，脑膜刺激征--------颈强直，克匿格（Kering），布鲁津斯基征（Brudzninski）的阳性。非典型表现：3月以下患儿起病隐匿，表现为体温可升高或降低，甚至体温不升，面色青灰，吸吮力差，拒乳，呕吐，哭声高尖，两眼凝视，前囟饱满，张力增高，头围增大，颅骨缝裂开，不典型性惊厥发作，由于颅缝和囟门的缓冲作用，使颅内压增高和脑膜刺激征不明显。
并发症：1、硬脑膜下积液--------最常见，1岁以下婴儿多见；2、硬脑膜下积液-----多见于革兰氏阴性菌感染或延误治疗的婴儿；3、脑积水-----患儿头颅呈进行性增大，颅缝裂开，头皮静脉扩张，额大面小，眼呈落日状，头颅有“破壶”音；4、其他：颅神经受累可产生耳聋、失明等。脑实质受累可产生偏瘫、智力低下或癫痫。
（三）辅助检查：1、脑脊液：压力升高，外观混浊，白细胞数明显增多达×/L以上，以中性粒细胞为主；蛋白升高，糖和氯化物下降；涂片革兰染色可确定病原菌。2、血液：血常规------白细胞总数明显增高，以中性粒细胞增加为主，占80%以上；血培养-----病程早期作血培养可帮助确定病原菌；3、头颅CT。
（四）治疗要点：1，抗生素治疗：采用敏感的，可通过血脑屏障的，毒性低的抗生素，联合用药，注意配伍禁忌，及早，足量，足疗程静脉给药，在用药24小时内将脑脊液中的致病菌杀死。2、肾上腺皮质激素治疗：抑制炎症因子的产生，使血管通透性降低，脑水肿及颅内高压症状得以减轻，一般用地塞米松0.6mg/（kg..d），分4次静脉给药，连续2-3天。
并发症治疗：硬脑膜下积液-------硬膜下反复穿刺将积液放出，每次每侧15ml以内；硬脑膜下积液------侧脑室穿刺引流，同时应用适宜抗生素注入脑室；脑积水--------正中孔粘连松解，导水管扩张，脑脊液分流手术进行治疗。
（五）对症及支持治疗：密切观察生命体征，意识，瞳孔变化；及时处理颅内压增高及高热、惊厥等情况；保证能量摄入，维持水，电解质以及酸碱平衡。
（六）常见护理诊断：1、体温过高与细菌感染有关；2、潜在并发症颅内高压症；3、营养失调，低于机体需要量与食欲下降或不进食有关；4、有受伤的危险与抽搐有关。
（七）护理措施：
1、维持正常体温：卧床休息，4小时测体温一次。体温大于38.5℃时，用物理降温，药物降温；
2、观察病情变化：观察患儿生命体征、面色、神智、瞳孔的变化，备好抢救药品及急救设备；
3、防止外伤，意外：惊厥发作时将患儿头偏向一侧，给予空腔保护以免舌头咬伤，拉好门挡，避免躁动及惊厥时受伤或坠床。及时清理患儿呕吐物，保持呼吸道通畅，防止造成误吸；
4、保证足够营养供应；
5、健康教育。
（3）痫性发作：
发作性皮层功能异常而造成的一组临床症状，即由大脑神经元异常放电所引起的发作性脑功能异常现象，发作时间多较短暂且呈自限性。
癫痫：两次及以上，甚至长期反复地出现痫性发作的疾病过程。
(一)病因：1，特发性癫痫：与遗传有关，又称原发性癫痫；2，症状性癫痫：脑部病变，缺氧性脑损伤，代谢混乱，中毒；3，隐发性癫痫。多种原因均可诱发癫痫发作，饥饿，劳累，睡眠不足，唤气过度。
（二）发病机制：1，遗传因素；2，脑内结构异常；3，其他，年龄，睡眠，内环境改变。
（三）临床表现：1，痫性发作：局灶性发作-------单纯局灶性发作，复杂局灶性发作；全部性发作----强直阵挛发作，失神发作，肌阵挛发作，失张力发作，痉挛；
2，癫痫综合征：良性癫痫----2-14岁小儿多见，9-10岁为高峰，预后好；失神发作------3-13岁多见，6-7岁为高峰，女孩多于男孩；婴儿痉挛-------1岁前婴儿多见，4-8个月为高峰。表现为屈曲性，伸展性，混合性三种。
3，癫痫持续状态：癫痫一次发作持续30分钟以上，或两次发作时间歇期意识不能完全恢复者。
（四）辅助检查：1,脑电图：确诊痫性发作和癫痫最重要的检查手段。典型脑电图可显示棘波，尖波，棘-慢复合波等癫痫样波；2，影像学检查。
（五）治疗要点：1、用药：早期合理药物治疗，根据发作类型选择一种药或联合用药及早治疗，一般先用一种药，从小剂量开始直至完全控制发作。需增加新的药物时亦先从小剂量开始，一般在服药2-4年完全不发作，在经3-6个月逐渐减量过程后方可停药。常用丙戊酸钠，氯硝基安定等。当出现癫痫持续状态时，要立即处理，及时控制，保持呼吸道通畅，静脉注射有效而足量的地西泮，1-2分钟止惊，必要时0.5-1小时后重复使用；2、手术；
（一）护理诊断：1，有窒息的危险；2，有受伤的危险；3，潜在并发症；4，知识缺乏。
第八章内分泌系统疾病患儿的护理
（易考君之正文）
1、期末重点：
2、期末难点：
3、期末指导：（重点正文内容）
（1）先天性甲状腺功能减低症，
简称甲低，是由于甲状腺激素合成或分泌不足引起的疾病，又称呆小病或克汀病，小儿最常见的内分泌疾病。
（一）病因：1，散发性先天性甲低----甲状腺不发育或发育不良，甲状腺合成途径障碍，促甲状腺素缺乏，母亲因素，甲状腺或靶器官反应性低下；2，地方性先天性甲低。
主要特征：生长发育落后，智能低下，基础代谢率降低。
（二）临床表现：1，新生儿甲低---生理性黄疸时间延长达2周以上，少吃，少哭，少动，体温低，哭声低，血压低，反应低，肌张力低。
2婴幼儿甲低：特殊面容-----头大，颈短，皮肤苍黄，干燥，毛发稀少，面部粘液水肿，眼睑浮肿，眼距宽，眼裂小，鼻梁宽平，唇厚舌大，舌常伸出口外。
生长发育落后-----身材矮小，躯干长四肢短，上/下量1.5，囟门关闭迟，出牙迟。
生理功能低下-----精神食欲差，少食，少哭，少动，少汗，脉搏慢，呼吸慢，反应慢，肠蠕动慢，生长满，体温低，血压低，肌张力低，哭声低，心音低。
智力低下-----动作发育迟缓，记忆力和注意力降低，智力低下，表情呆板，淡漠。
3，地方性甲低：神经性综合征-----以共济失调，痉挛性瘫痪，聋哑和智力低下为特征。
粘液水肿性综合征---生长发育和性发育落后，粘液水肿，智能低下为特征，血清T4，降低TSH增高。
（三）辅助检查：1，新生儿筛查：出生后2-3天血滴纸片检查TSH浓度作为初筛，结果20uM/L时，再采集血标本检测血清T4和TSH以确诊。患儿早期诊断，避免神经精神发育严重缺损的极佳防治措施；2，血清T3，T4，TSH测定：T3，T4下降，TSH增高；3，骨龄测定：手和腕部X线拍片可见骨龄落后；4，TRH刺激试验：用于鉴别下丘脑或垂体性甲低。若试验前学TSH值正常或偏低，在TRH刺激后引起血TSH升高，表明病变在下丘脑，若TRH刺激后血TSH不升高，表明病变在垂体；5，甲状腺扫描：检查甲状腺先天缺如或异位；6，基础代谢率测定：基础代谢率低下。
（四）治疗要点：早诊断，早治疗，尽早开始甲状腺素的替代治疗，先天性甲状腺发育异常或代谢异常起病者需终生治疗，以维持正常生理功能，
（五）护理诊断：1，体温过低；2，营养失调；3，便秘；4，生长发育迟缓；5，知识缺乏。
（六）护理措施：1保温；2，保证营养供给；3，保持大便通畅；4，加强行为训练，提高自理能力；5，指导用药；6，宣传新生儿筛查的重要性。
第九章免疫性疾病患儿的护理
（易考君之正文）
1、期末重点：
2、期末难点：
3、期末指导：（重点正文内容）
（1）风热病：
是一种与A组乙型溶血性链球菌感染密切相关的免疫炎性疾病，临床表现为发热，多伴有心脏炎、关节炎、舞蹈病、环形红斑和皮下小结。本病5-15岁多见，以冬春多见，慢性反复发作可形成慢性风湿性新瓣膜病。
（一）病理：1、急性渗出期：主要累及心脏、关节滑膜及周围组织、皮肤等结缔组织。持续一个月。
2、增生期：好发心肌和心包膜，特点是形成风湿小体，持续3—4个月；是诊断风湿热的病理依据；
3、硬化期：纤维组织增生和瘢痕形成，造成二尖瓣、主动脉瓣的狭窄和关闭不全，持续2—3个月。
（二）临床表现：1、一般表现：发热，热型不规则，有面色苍白，食欲差，多汗，疲惫，腹痛等症状。
2、心脏炎：是最严重表现----------心肌炎：重者心力衰竭，常见心率增快、体温升高不成比例，心界扩大，心尖区第一心音减弱，早搏，心动过速，心电图P-R间期延长，ST段下移，T波改变；
心内膜炎：最多见，主要侵犯二尖瓣其次是主动脉瓣；心包炎：心前区疼痛，心动过速，呼吸困难。
3、关节炎：游走性和多发性为特点，治疗后关节可不留强直和畸形。
4、舞蹈病：兴奋或注意力集中时加剧，入睡后消失。
5、皮肤症状：环形红斑------呈环形或半环形边界清楚的淡色红斑，大小不等，中心苍白；皮下小结-------圆形，质硬、无痛、可活动。
（三）辅助检查：1、风湿热活动指标：血沉增快，c反应蛋白阳性；2、抗链球菌抗体测定。
（四）治疗要点：①休息，加强营养，补充维生素；②清除链球菌感染：大剂量静脉滴注青霉素，2-3周，过敏者改用红霉素；③抗风湿热治疗：心脏炎早期，糖皮质激素，8-12w；无心脏炎，阿司匹林，4-8w。
（五）护理诊断：心输出量减少；痛疼；体温过高；焦虑。
（六）诊断风湿热：2主或1主2次即可诊断为风湿热，主要表现为关节炎者，关节痛不再作为次要表现；主要表现为心脏炎者，P-R间期延长不再作为次要表现。
主要表现：心脏炎、多发性关节炎、舞蹈病、皮下结节、环形红斑；
次要表现：发热、关节痛、血沉增快、CPR阳性、P-R间期延长。
（七）护理措施：1、防止发生严重的心功能损害-------观察病情；限制活动（无心脏炎卧床休息2w；无心脏炎无心衰卧床休息4w：心脏炎伴心衰功能恢复后再卧床休息3-4w）；加强饮食管理；按医嘱抗风湿治疗；2、减轻关节疼痛-------舒适的体位，避免患肢受压，移动肢体时动作要轻柔，热水袋热敷止痛；患肢保暖，避免寒冷潮湿；3、降低体温；4、心理护理；5、用药护理；6、健康教育。
（2）过敏性紫癜：
以小血管炎为主要病变的血管炎综合征。临床特点为血小板不减少性紫癜，常伴皮肤紫癜、关节痛、腹痛、便血、血尿。多发在学龄儿，男孩多于女孩。
（一）临床表现：多为急性起病，起病前1—3周常有上呼吸道感染病史。①皮肤紫癜：首发现象，多见于四肢及臀部，对称分布，伸侧较多，躯干和面部少见，初起时为紫红色斑丘疹，高出皮面，压之不褪色，数日转为暗紫色，最后呈棕褐色而消退，可复发；②消化道症状：脐周或下腹疼痛，可伴恶心、呕吐，便血，偶尔可发生肠套叠、肠梗阻、肠穿孔及出血坏死性小肠炎；③关节症状：关节肿痛，活动受限，多在数日内消失而不留后遗症；④肾脏症状：多数患儿出现血尿、蛋白尿和管型尿，伴血压增高和浮肿，称为紫癜性肾炎。
（二）辅助检查：血象，血小板正常或升高。
（三）护理诊断：皮肤完整性受损；疼痛；潜在并发症。
（四）护理措施：1、恢复皮肤正常形态和功能：观察记录；保持皮肤清洁，防擦伤和小儿抓伤；衣物应宽松、柔软、保持清洁、干燥；避免接触可能的各种致敏源，按医嘱使用止血药和脱敏药；2、减轻或消除关节肿痛和腹痛；3、监测病情；4、健康教育。
（3）川崎病：
又称皮肤黏膜淋巴结综合征，是一种以全身中小动脉为主要病变的急性发热出疹性疾病。以婴儿多见，男孩多于女孩，
（一）分为四期：1-9天，炎性浸润期；12-25天，可形成血栓和动脉瘤；28-31天，导致冠状动脉部分或全部阻塞；数月或半年，阻塞动脉可能再通。
（二）临床表现：（1）主要表现：发热----39—40度，成稽留热或弛张热型，持续1-2周，抗生素治疗无效；皮肤表现---丘斑疹、多行红斑样或猩红热样，手足硬性水肿或掌跖红斑，肛周皮肤发、脱皮；粘膜表现----双眼球结膜充血，无脓性分泌物；口唇红肿、皲裂、出血，舌乳头突起、充血呈草莓舌；颈淋巴结肿大-----单侧或双侧，质硬有触痛，表面不红无化脓，热退后消散。
（2）心脏表现：于病程1—6周出现心包炎、心肌炎、心内膜炎、心律失常。冠状动脉损害多发生于2—4周。(3)其他:间质性肺炎、无菌性脑膜炎、消化系统症状、关节痛和关节炎。
（三）辅助检查：①血液检查；轻度贫血，白细胞计数升高，核左移，血沉增快，c反应蛋白增高，免疫球蛋白增高，为炎性活动指标；②免疫学检查；③心血管系统检查；
（四）治疗要点：阿司匹林、静脉注射丙种球蛋白、糖皮质激素。
（五）护理诊断：体温过高；皮肤黏膜完整性受损；潜在并发症。
（六）诊断标准：发热5天以下，伴有以下四项临床表现即可诊断-----------四肢变化；多行红班；眼结合膜充血，非化脓性；唇皲裂、充血，草莓舌；颈淋巴结肿大。不是四项，超声心电图显示或冠状动脉损害也可诊断。
（七）护理措施：1、降低体温----绝对卧床休息；维持适宜温湿度；给予丰富清淡易消化的流质或半流质饮食；多饮水必要时静脉补液；2、皮肤护理------皮肤清洁，衣被质地柔软而清洁；剪指甲，以免抓伤和擦伤；每次便后清洗臀部；半脱的痂皮用消毒剪刀剪除，切忌强行撕脱，防止出血和继发感染；3、粘膜护理-----每日口腔护理2-3次，涂润唇膏；禁食生、辛、硬的食物；4、监测病情；5、健康教育。
第十章危重患儿的护理
（易考君之正文）
1、期末重点：
2、期末难点：
3、期末指导：（重点正文内容）
（1）小儿惊厥
惊厥是儿科较常见的急症，尤以患幼儿多见。因其大脑发育不成熟，分析鉴别及抑制功能较差，兴奋冲动易于泛化，致使神经细胞处于过度兴奋状态，神经元发生异常放电现象，引起全身或局部骨骼肌群突然发生不自主收缩，双眼上翻、凝视或斜视，常伴意识障碍。高热是小儿惊厥最常见的原因。尤其是在急性上呼吸道感染时尤为常见。
如惊厥发作时间超过30min或两次发作间歇意识不能完全恢复，称惊厥持续状态。
（一）病因
1、感染性疾病
（1）颅内感染：细菌、病毒、原虫、寄生虫、真菌等引起的脑膜炎和脑炎或随之而引起的脑水肿等。
（2）颅外感染：1）高热惊厥：①年龄多在6个月~3岁之间；②多在起病初突然高热时；③发作呈作身性、次数少和时间短；④神志恢复快，预后好，无阳性神经系统体征；⑤热退后一周脑电图检查正常；⑥部分患儿及家族中有高热惊厥史。2）全身重度感染：败血症、肺炎、细菌性痢疾或其他传染病引起的中毒性脑病和破伤风等。
2、非感染性疾病
（1）颅内疾病各型癫痫、颅内占位病变、颅脑损伤、脑发育异常。
（2）颅外疾病中毒、水电解质紊乱、缺氧缺血性脑病、窒息以及低血糖等代谢性疾病。
（二）临床表现
惊厥发作前可有先兆，但多数突然发作，意识丧失，双眼凝视，斜视或上翻，头后仰，面肌及四肢呈强直性或阵挛性抽搐；可伴喉痉挛，呼吸暂停甚至青紫，惊厥后昏睡，少数抽搐时意识清楚如手足搐搦症。高热惊厥多于惊厥后神志清楚。如惊厥时间超过30分钟或两次发作间歇意识不能完全恢复，称尺厥持续状态，表示病情严重。往往导致脑水肿，呼吸衰竭而危及生命。
（三）治疗原则
1、控制惊厥发作惊厥持续时间长，易引起缺氧性脑损作，故应尽快控制发作。
（1）针刺治疗可针刺人中、合谷。
（2）常用止惊药物
1）地西泮：为首选药物，对各型发作均有效，作用快，5分钟内起效，0.1~0.3mg/kg，最大剂量10mg。以每分钟1mg速度缓慢静脉注射，以免抑制呼吸。必要时15分钟后可重复。
2）苯妥英钠：地西泮无效时可选用。需监测心津及血压。
3）苯巴比妥钠：肌注后20分钟达药效水平，维持时间长，常与其他止惊药联合应用。
4）10%水合氯醛：加等量生理盐水保留灌肠，作用较快。必要时30~60分钟后可重复，也可口服。
5）复方氯丙嗪：氯丙嗪和异丙嗪等量混合液。肌肉注射或缓慢推注。
2、病因治疗尽快找出病因，给以治疗。
3、防治脑水肿参照本章急性颅内压增高症。
（四）常见护理诊断
1、有窒息的危险与惊厥有关。
2、有受伤的危险与抽搐有关。
3、体温过高与感染或癫痫持续状态有关。
4、潜在并发症脑水肿。
5、恐惧与对疾病的预后担忧有关。
（五）护理措施
1、惊厥的护理①取侧卧位，立即松懈患儿颈部衣扣，清除口鼻咽分泌物，保持呼吸道通畅，防止分泌物吸入窒息。必要时放置牙垫，防止咬破舌头，但牙关紧闭时，不要强力撬开，以免损伤牙齿；②吸氧；③迅速应用止惊药；④准备气管插管和吸痰等用具。
2、注意安全，防止坠床及碰伤。
3、高热的护理物理降温可选用30%~50%酒精擦浴、冷盐水灌肠及冰敷降温，冰袋放置于颈旁、腋下及腹股沟等大血管处，或遵医嘱给予药物降温。
4、密切观察病情变化观察呼吸、面色、脉搏、血压、心音、心率、体温、瞳孔大小、对光反应等重要生命体征，发现异常，及时通报医生。
5、心理护理关心体贴患儿，处置操作熟练、准确，取得信任，消除恐惧心理。
（六）健康教育
对家长予以安慰、解释，急取合作。指导家长掌握止惊厥的紧急措施（如针刺人中、合欲）及物理降温的方法。
（2）充血性心力衰竭
充血性心力衰竭简称心衰，是指心脏在充足的回心血量的前提下，心搏出量不能满足全身循环和组织代谢的需要，而出现的一种病理生理状态。主要表现为心功能减退、肺静脉瘀血和体循环充血。充血性心力衰竭是小儿时期常见的危重急症。
一、充血性心力衰竭的护理评估
（一）病因(以血容量、组织间液增多为特征的心力衰竭)充血性心力衰竭的病因有心血管因素和非心血管因素两种。
1、心血管因素：包括容量负荷过重，如左向右分流先心病；心肌收缩力减弱，如心肌炎；梗阻性病变，如心瓣膜狭窄、主动脉狭窄。
2、非心血管因素：包括呼吸系统疾病、中枢神经系统疾病、严重贫血、脓毒败血症、婴儿期酸中毒、低血糖等。
（二）临床表现
年长儿与成人相似，主要表现为乏力、气急、食欲减退、多汗、上腹部胀痛、咳嗽、尿少和水肿。体检可见肤色苍白、颈静脉怒张，心脏扩大、心率过速、心音减低、奔马律，呼吸急促、重者端坐呼吸、肺底部可闻及湿啰音，肝脏肿大有压痛、肝颈反流试验阳性。婴细儿还可有喂养困难、烦躁多汗、哭声低弱，耐颈静脉怒张、水肿和肺部湿啰音等体征不常见。
（三）诊断
1、临床表现
（1）安静时心率增快，婴儿次/分，幼儿次/分，不能用发热或缺氧解释者。
（2）呼吸困难，青紫突然加重，安静时呼吸60次/分。
（3）肝脏肿大，超过肋缘下2~3cm或以上，或在短时间内较前增大1.5cm以上者。
（4）心音明显低钝或出现奔马律。
（5）突然烦躁不安、面色苍白或发灰，而不能用原发疾病解释者。
（6）尿少和下肢浮肿，已除外营养不良、肾炎、维生素B1缺乏等原因造成者。
（四）治疗要点
1、一般治疗：卧床休息，对烦躁、哭闹的患儿可适当给于镇静剂，限制钠盐和液体入量；对气急和发绀的患儿应及时给予吸氧。
2、洋地黄制剂：洋地黄能增强心肌的收缩力、减慢心率，从而增加心搏出量，改善体、肺循环。地高辛为小儿时期最常用的洋地黄制剂，口服、肌注、静脉注射均可，作用时间与排泄速度均较快，需配合监测血药浓度调节剂量。
小儿心力衰竭多急而重，故多采用首先达到洋地黄化的方法，然后根据病情需要继续用维持量。
3、利尿剂对心力衰竭急重病例或肺水肿患儿，可选用快速强力利尿剂，一般应用速尿。慢性心力衰竭一般联合应用噻嗪类和保钾利尿剂，如双氢克尿噻和安体舒通，并间歇用药，防止电解质紊乱。
4、其他药物治疗小动脉和静脉的扩张可使心脏前后负荷降低，从而增加心脏搏出量，心室充盈量下降，肺部充血的症状得到缓解，对左室舒张压增高的患儿更为适用。常用的药物有卡托普利（巯甲丙脯酸）、酚妥拉明（苄胺唑啉）、硝普钠。
（五）常见护理诊断
1、心输出量减少与心肌收缩力降低有关。
2、体液过多与心功能损害、微循环瘀血、肾灌不足、排尿减少有关。
3、气体交换受损与肺循环瘀血有关。
4、潜在并发症药物副作用。
5、焦虚（恐惧）与疾病的痛苦、危重程度及住院环境改变有关。
（六）护理措施
1、休息以降低代谢、减少氧耗，减轻心脏负提。集中护理，避免引起婴幼儿哭闹，鼓励年长患儿保持稳定情绪。衣服要宽松，被子要松软，以利呼吸。患儿可取半卧位，青紫型先天性心脏病患儿取膝胸卧位，以减少静脉回流。根据不同程度的心功能，安排不同的休息。心功能不全1度，应增加休息时间，但可起床在室内做轻微体力活动；Ⅱ度心功能不会应限制活动，增加卧床时间；Ⅲ度心功能不全应绝对卧床休息。随着心功能的恢复，可逐步增加活动量。
2、饮食管理一般给予低盐饮食，钠盐每日0.5-1g，重症患儿有时给无盐饮食。要少食多餐，防止过饱。婴儿喂奶也要少量多饮，所用奶嘴孔宜稍大，但需注意呛咳。吸吮困难者采用滴管，必要时可用鼻饲。水肿严重时应限制人量，静脉补液时滴速不可过快，以防加重心衰。无盐饮食影响食欲，可适当加调味品，如糖、醋或无盐酱油等，并可更换烹调方法，使患儿易于接受。
3、氧气吸入患儿呼吸困难和有青紫时应给予氧气吸入，有急性肺水肿如吐粉红色泡沫痰时，可将氧气湿化瓶中放置30%酒精，间歇吸入，每次10~20min，间隔15~30min，重复1~2次，吸入后可使泡沫表面张力减低而破裂，增加气体与肺泡壁的接触，改善气体交换。
4、详细记录出入量定时测量体重，了解水肿增减情况。
5、保持大便通畅，避免排便用力鼓励患儿食用含纤维较多的蔬菜、水果等。必要时给予开塞露通便，或每晚睡前服用少量食用油。
6、密切观察病情注意观察生命体征，测量脉搏必须数满1分钟，并注意心律变化。必要时监测心率。
7、应用洋地黄制剂时的护理洋地黄的治疗量和中毒量相近，且无已知的解毒药，故应用此药时要注意给药方法，仔细核对剂量，密切观察洋地黄的中毒症状。
（1）用药前：每次应用洋地黄前应测量脉搏，必要时听心率。婴儿脉率90次/分，年长70次/分时需暂停用药，与医生联系考虑是否继续用药。小儿用药剂量小，若静脉注射，在配药时必须用1ml注射器准确抽取药液，用10%葡萄糖液10~20ml稀释。
（2）给药时：静脉推注速度要缓慢（不少于15~20分钟）。勿与其他药物混合；口服给药应注意按时按量单独服用，如患儿服药后呕吐，要与医生联系，决定补服或通过其他途径给药。
（3）用药后：监测患儿心率、律，并注意心衰表现是否改善。
洋地黄制剂的有效指标：心率减慢、肝脏缩小、呼吸改善、尿量增加、安静、食欲好转等。
洋地黄的毒性反应：心率过慢、心律失常、恶心呕吐、食欲减退、色视、视力模糊、嗜睡、头晕等。如出现应先停服洋地黄，报告医生处理。
（4）用药期间：因低血钾是强心甙中毒反应的诱因，应多给患儿食含钾丰富的食物或按医属给口服氯化钾。同时钙对强心甙有协同作用，易引起中毒反应。如需静脉补钙应与洋地黄间隔4小时以上。
第十一章传染病
（易考君之正文）
1、期末重点：
2、期末难点：
3、期末指导：（重点正文内容）
（1）麻疹的概念
麻疹是由麻疹病毒引起的急性呼吸道传染病。临床上以发热、结膜炎、上呼吸道炎、麻疹黏膜斑及全身斑丘疹为主要表现。
（2）麻疹的护理评估
（一）病因
麻疹病毒在外界生活能力不强，低温下可生存较久，0℃时约为1月。不耐热，55℃15分钟即被破坏，含病毒的飞沫在室内空气中保持传染性一般不超过2小时，在流通空气中或日光下30分钟失去活力。
（二）流行病学
1、传染源病人是惟一的传染源，从发病前2~3日至出疹后5日内均有传染性。如有并发症，传染性可延长至出诊后10日。
2、传播途径主要是飞沫直接传播，间接传播少见。
3、易感人群和免疫力人群普遍易感，但病后能获持久免疫。
4、流行特点任何季节均可发病，以冬春季多见。由于母体抗体能经胎盘传给胎儿，因而多见于6个月以上的小儿，6个月至5岁小儿发病率最高。自麻疹疫苗普遍接种以来，发病的周期性消失，发病年龄后移。
（三）临床表现
潜伏期6~18天，接受过免疫者可延长至3~4周。病程分3期：
1、前驱期从发热至出疹，一般3~4天，以发热、上呼吸道和麻疹黏膜斑为主要特征。体温逐渐增高达39~40℃，伴头痛、喷嚏、流泪、眼睑浮肿、结膜充血、畏光流泪（或呈浆液脓性分泌物）。在下磨牙相对应的颊黏膜上，可出现0.5~1mm大小的白色麻疹黏膜斑（柯氏斑），周围有红晕，出疹1~2天后逐渐消失。同时伴有刺激性干咳、精神萎靡、纳差、呕吐及腹泻。
2、出疹期一般3~5天。当呼吸道症状及体温达高峰时患儿开始出现皮疹。皮疹初见于耳后发际，渐延及面、颈、躯干、四肢及手心足底。始为淡红色的斑丘疹，压之褪色，直径约2~4mm，散在分布，后融合呈暗红色，皮疹痒，疹间皮肤正常。此期全身中毒症状及咳嗽加剧，肺部可闻少量啰音。
3、恢复期一般3~5天。皮疹按出疹顺序消退，同时有米糠样脱屑及褐色色素沉着，经1~2周消退。此期体温下降，全身情况好转。
少数病人，病程呈非典型经过。体内尚有一定免疫力者呈轻型麻疹，体弱、有严重继发感染者呈重型麻疹。体温持续高热，中毒症状重，皮疹密集融合，常有并发症或发疹骤退、四肢冰冷、血压下降等循环衰竭表现。
（四）辅助检查
鼻、咽分泌物，痰、尿沉渣涂片可见多核巨细胞；用酶联免疫吸附试验检测血清中麻疹IgM抗体，均有早期诊断价值。
（五）并发症
1、肺炎最常见，重症肺炎可致心力衰竭。
2、喉炎出现频咳、声嘶、甚至哮吼样咳嗽、吸气性呼吸困难、三凹征等表现。
3、脑炎出现嗜睡、惊厥、昏迷为脑炎表现。
4、结核病恶化。
（六）治疗原则
无特殊治疗，对症治疗、中药透疹治疗及护理为主，有并发症的采取综合性治疗措施。
（七）常见护理诊断
1、体温过高与病毒血症、继发感染有关。
2、皮肤完整性受损与麻疹病毒感染有关。
3、营养不足与消化吸收功能下降、高热消耗增多有关。
4、有感染的危险与免疫功能下降有关。
5、潜在并发症肺炎、喉炎、脑炎。
（八）护理措施
1、高热的护理绝对卧床休息至皮疹消退、体温正常。出诊期不易用药物或物理方法强行降温，尤其是乙醇擦浴、冷敷等物理降温，以免影响透疹，体温超过40℃以上时可用小量的退热剂，以免发生惊厥。
2、皮肤黏膜的护理保持床单整洁干澡和皮肤清洁，勤剪指甲防抓伤皮肤继发感染。生理盐水清洗双眼，再滴入抗生素眼液或眼膏（动作应轻柔，防眼损伤），可加服维生素A预防干眼病。及时评估透疹情况，如透疹不畅，可用鲜芫荽煎水服用并抹身，需防烫伤，以促进血循环，使皮疹出齐、出透，平稳渡过出疹期。
3、饮食护理发热期间给予清淡易消化的流质饮食，少量多餐。多喂开水及热汤，利于排毒、退热、透疹。恢复期应添加高蛋白、高维生素的食物。
4、防止呕吐物或泪水流入外耳道发生中耳炎。及时清除鼻痂、翻身拍背协助痰液排出，保持呼吸道通畅。加强口腔护理，多喂白开水，可用生理盐水或朵贝液含漱。
5、观察病情变化麻疹并发症多且重，为及早发现，应密切观察病情。
（九）预防
1、隔离患儿对患儿宜采取呼吸道隔离至出疹后5天，有并发症者延至出疹后10天。接触的易感儿隔离观察21天。
2、切断传播途径病室通风换气进行空气消毒，患儿衣被及玩具曝晒2小时，减少不必要的探视预防继发感染。医务人员接触患儿后，必须在日光下或流动空气中停留30分钟以上，才能再接触其他患儿或健康易感者。流行期间不带易感儿童去公共场所，托幼机构暂不接纳新生。
3、保护易感人群对8个月以上未患过麻疹的小儿可接种麻疹疫苗。接种后12日血中出现抗体，一月达高峰，故易感儿接触病人后2日内接种有预防效果。接触后5日内注射人血丙种球蛋白或胎盘球蛋白，可免于发病，6日后注射可减轻症状，有效免疫期1~8周。
（2）水痘（非重点）
轻型水痘多有自限性，10天左右痊愈。
抗病毒治疗首选：阿昔洛韦
第十二章结核病患儿的护理
（易考君之正文）
1、期末重点：
2、期末难点：
3、期末指导：（重点正文内容）
（1）结核病总论
结核病是由结核杆菌引起的一种慢性传染病，各个脏器均可受累，以原发型肺结核最常见，严重病例可引起血行播散发生粟粒型结核或结核性脑膜炎，后者是结核病引起死亡的主要原因。许多成人结核病是在儿童时期受感染的基础上发展而成。
（一）病因及发病机制
1、病原学结核杆菌属分枝杆菌，染色具有抗酸性。对人具有致病性的主要是人型和牛型结核杆菌。结核杆菌对湿热比较敏感，经65℃30分钟即可灭活，干热℃20分钟灭活。痰液内结核菌用5%石炭酸或20%漂白粉须经24小时处理才被杀灭。
2、流行病学开放性肺结核病人是主要传染源。呼吸道为主要传播途径。
3、机体反应性小儿对结核菌及其代谢产物具有较高的敏感生，机体初次感染结核菌4~8周后，通过致敏的T淋巴细胞产生迟发型变态反应（Ⅳ型变态反应），此时如用结核菌素作皮肤试验可出现阳性反应，同时产生一些如疱疹性结膜炎、皮肤结节性红斑、一过性多发性关节炎等变态反应性表现。
（二）辅助检查
1、结核菌素试验可测定受试者是否感染过结核杆菌。
常用的抗原制品有两种。旧结核菌素OT，其重要成分为结核蛋白，但含杂质。结核菌纯蛋白衍化物PPD不含任何非特异性物质，因此反应更准确。一般用1:OT稀释液0.1ml或PPD制品0.1ml（每0.1ml内含结核菌素5单位）。
（1）试验方法用皮内注射法。将试液OT或PPD注入左前臂掌侧中、下1/3交界处皮内，使之形成直径6~10mm的皮丘。48~72小时观念测反应结果。
如为阴性可逐渐增加浓度复试，一般1:OT（结核菌素单位）仍阴性，可除外结核感染。
（2）结果判断记录时应测硬结直径，以局部硬结的毫米数，来判断反应强度，标准如下：
阴性-无硬结
阳性（弱）+红硬，平均直径在5~9mm
（中）++红硬，平均直径在10~19mm
（强）+++红硬，平均直径＞20mm
（极强）++++除硬结外，还有水疱，坏死或淋巴管炎
2、实验室检查
（1）结核菌检查从痰、胃液、脑脊液、浆膜腔液中找到结核菌是确诊的重要手段。胃液检查在患儿清晨初醒时进行，采取标本以培养为宜。
（2）免疫学诊断及生物学基因诊断。
（3）血沉通过血沉变化可判断疗效，还可判断病灶是否具有活动性。
3、X射线检查X射线检查是诊断小儿肺结核的主要方法，因95%以上的人感染途径是肺，尤其已查出结核菌素试验阳性的小儿更是必要。
4、其他如纤维支气管镜检查、淋巴结活组织检查、眼底镜检查、超声波检查等。
（三）预防
1、控制传染源早期发现并治愈结核菌涂片阳性病人。对托幼机构及小学的教职员工定期体检，及时发现和隔离传染源能有效地减少小儿感染结核的机会。
2、卡介苗（BCG）接种是预防小儿结核病的有效措施。
3、化学药物预防异烟肼能有效地预防感染者发病、预防肺内非活动性病变发病、预防原发性结核发生并发症、减低人群发病率。因此对有下列指证的小儿，可4用异烟肼预防性服药。疗程6~12个月。
（1）密切接触家庭内开放性肺结核者。
（2）3岁以下婴幼儿未接种卡介苗而结素试验阳性者。
（3）结素试验新近由阴性转为阳性。
（4）结素试验阳性伴结核中素症状者。
（5）结素试验阳性，新患麻疹或百日咳小儿。
（6）结素试验阳性而需较长时间使用肾上腺皮质激素或其他免疫抑制剂者。
（2）原发型肺结核
原发型肺结核包括原发综合征与支气管淋巴结结核，为结核菌初次侵入肺部后的原发感染，是小儿肺结核的主要类型。多呈良性经过，但亦可进展，导致干酷性肺炎、结核性胸膜炎，或恶化血行播散致急性粟粒型结核或结核性脑膜炎。
（一）发病机制及病理改变
结核杆菌吸入肺，引起结核性细支气管炎，继而形成结核结节或结核性肺炎，原发灶多见于胸膜下，在肺上叶底部和下叶上部，以右侧多见。其基本病变是渗出、增殖与坏死。
原发综合征病变由3部分组成：肺部原发病灶、肿大的淋巴结和两者相连的发炎淋巴管。
（二）临床表现
轻症可无症状，婴儿一般比年长儿症状明显，可表现为急性高热，但一般情况尚好，与发热不相称，2~3周后转为持续低热。若有淋巴结高度肿大，可产生压迫症状，出风类似百日咳样痉咳，喘鸣或声音嘶哑。年长儿可不出现任何症状，仅于X射线检查时被发现。
重者以结核中毒症状为主，表现为长期不规则低热、食欲不振、消瘦、盗汗、疲乏等。体检可见周围淋巴结有不同程度肿大，婴儿可伴肝脾大。肺部体征不明显，与肺内病变不一致。部他患儿可有疱疹性结膜炎、皮肤结节性红斑或式发性、一过性关节炎等结核变态反应表列。
（三）辅助检查
原发综合征由肺部原发病灶、肿大的淋巴结和两者相连的发炎淋巴管组成，X射线胸片呈典型哑铃“双极影”。支气管淋巴结结核X射线表现为肺门淋巴结肿大，边缘模糊称炎症型，边缘清晰称结节型。
（四）治疗要点
以INH为主，配合RFP+EMB，疗程9~12个月。
（五）常见护理诊断
1、体温过高与结核感染中毒有关。
2、营养失调低于机体需要量：与纳差、疾病消耗增多有关。
3、活动无耐力与结核杆菌感染有关。
4、潜在并发症药物毒副反应。
5、焦虑与治疗时间长、隔离有关。
6、知识缺乏家长缺乏有关护理知识。
（六）护理措施
1、观察体温变化定时测体温，高热患儿给予适当处理。患儿出汗多，需做好皮肤护理。
2、饮食护理结核病为慢性消耗性疾病，加强饮食护理特别重要，应给予高热量、高蛋白、高维生素、富含钙质的食物，以增强抵抗力，促进机体修复能力和病灶愈合。指导家长为患儿选择每天的主、副食品种类和量，尽量提供患儿喜爱的食品。
3、日常生活护理建立合理的生活制度，有发热和中毒症状的小儿应卧床休息，减少体力消耗，保证充足睡眠，提供日常生活护理，满足患儿的基本需求。在病情稳定期仍应注意休息，保证足够的睡眠时间，同时可进行适当的户外活动。
4、观察药物副作用观察患儿有无胃肠道反应、耳鸣耳聋、眩晕、视力减退或视野缺损、手足麻木、皮疹等；定期复查肝功。出现上述症状，及时通知医生。
5、心理护理结核病程长，治疗用药时间长，幼儿常惧怕服药、打针，担心受到同龄小朋友的冷遇，年长儿担心学业受到影响。家长担心疾病威胁小儿生命和自身的经济承受力等。护干应多与患儿及家长沟通，了解心理状态，使他们消除顾虑，树立战胜疾病的信心。
6、健康宣教
（1）向家长讲明本病是慢性病，药物治疗和护理需要家长的配合。
（2）小儿呼吸道抵抗力差，积极防治各种急性传染病，防止结核病情恶化。
（3）对活动性原发型肺结核患儿需采取呼吸道隔离措施，对患儿呼吸道的分泌物、餐具、痰杯应进行消毒处理。
（4）指导家长做好患儿的日常生活护理和饮食护理。
（5）早治疗和全程正规化疗是治愈的关键，在化疗期间应密切观察药物的副作用，一旦发生毒副反应立即就诊。
（6）注意定期复查，以了解治疗效果和药物使用情况，以便根据病情调整治疗方案。
（3）结核性脑膜炎
结核性脑膜炎简称结脑，是小儿结核病中最严重的一型。病死率较高，存活者亦可能遗留后遣症，常在结核原发感染后1年以内，尤其3~6个月内最易发生。婴幼儿多见，四季均可发生，但冬、春季为多。
（一）发病机制及病理改变
小儿血-脑脊液屏障功能差、神经系统发育不成熟、免疫功能不完善，入侵结核菌易经血行播散，由肺或骨结核等播散而来，结脑为全身粟粒型结核的一部分。少数由靠近脑表面的结核瘤或微小结核结节直接蔓延而来。也有极少数可经脊柱、中耳或乳突结核病灶蔓延而来。
结核菌使软脑膜呈弥漫性特异性改变在大脑、小脑、脑底部及沿血管形成多发结核结节；蛛网膜下腔大量炎性渗出物，尤以脑底部最为明显，易引起颅神经损害和脑脊液循环受阻。脑血管亦呈炎性改变，严重者致脑组织缺血软化出现瘫痪。
（二）临床表现
多缓慢起病，婴儿可以骤起高热、惊厥发病，典型临床表现分3期：
1、早期（前驱期）约1~2周。患儿性情改变、精神呆滞、喜哭、易怒、睡眠不安、双目凝视等，同时有低热、呕吐、便秘，年长儿可诉头痛。
2、中期（脑膜刺激征期）约1~2周，因颅内高压出现剧烈头痛、喷射性呕吐、嗜睡或惊厥，体温进一步增高。脑膜刺激征（颈强直，克匿格征、布鲁津斯基征）阳性是结脑最主要和常见的体征。婴幼儿则以前囟饱满为主。此期还可有面神经、动眼神经、外展神经瘫痪而出现眼球运动障碍及复视。部分患儿巴氏症阳性、肢体瘫痪等。
3、晚期（昏迷期）约1~3周，上述症状逐渐加重，有意识朦胧、半昏迷进入完全昏迷。频繁惊厥甚至可呈强直状态。明显颅内高压及脑积水时，呼吸不规则或变慢，颅缝裂开，判断皮静脉怒张等。最终可因脑疝死亡。
（三）辅助检查
结核菌素试验可呈假阴性。
脑脊液：压力增高，外观念透明或呈毛玻璃样，静置12~24小时后，可有蜘蛛网状薄膜形成，取之涂片检查，可查到结核菌。白细胞总数（50~）×/L淋巴细胞为主，糖和氯化物含量降低（为结脑典型改变），蛋白定量增加。
X线胸片：85%结脑患儿有结核病改变，其中90%为活动性肺结核，胸片证实有血行播散对确诊结脑有重要意义。
其他：可作眼底镜检查，见脉络膜粟粒状结核结节对确诊结脑有意义。还可进行头颅CT检查。
（四）治疗要点
1、一般治疗休息、营养。
2、控制炎症联合使用易透过血脑屏障的抗结核药。
3、控制颅内高压
（1）肾上腺皮质激素。
（2）20%甘露醇降颅压。
（3）对急性脑积水或慢性脑积水急性发作者，用药物降颅压无效且即将发生脑疝者实行侧脑室引流术。
（五）常见护理诊断
1、潜在并发症颅内高压症。
2、有窒息的危险与意识障碍、呕吐物及人等有关。
3、有受作的危险与意识障碍惊厥有关。
4、有皮肤完整性受损的危险与长期卧床、意识障碍有关。
5、营养失调，低于机体需要量与摄入不足、消耗增多有关。
6、焦虑家长担心预后差有关。
（六）护理措施
1、密切观察病情变化
（1）观察体温、脉搏、呼吸、血压、神志、惊厥、双瞳大小及对光反应情况等，早期发现颅高压或脑疝，便于及时采取抢救措施。
（2）患儿应绝对卧床休息，保持室内安静，护理操作尽量集中进行，减少对患儿的刺激。
（3）遵医嘱使用肾上腺皮质激素、脱水剂、利尿剂和呼吸兴奋剂。配合医师为患儿做腰椎穿刺，颅压高时腰椎穿刺应在应用脱水剂半小时后进行，腰穿后去枕平卧4~6小时，以防脑疝发生。
（4）对急性脑积水或慢性脑积水急性发作者，用药物降颅压无效，护士应随时做好侧脑室穿刺术前的准备工作。
2、有呼吸功能障碍患儿，应保持呼吸道通畅，取侧卧位，以免仰卧舌根后坠堵塞喉头。解松衣领，及时清除口鼻咽喉分泌物及呕吐物，防误吸窒息或发生吸人性肺炎。必要时吸氧，或进行人工辅助呼吸。
3、保证患儿安全，在惊厥发作时齿间应置牙垫，防舌咬伤或跌伤。
4、皮肤、黏膜的护理防止褥疮和继发感染。注意眼、口腔的护理。
5、饮食护理评估患儿的进食及营养状况，为患儿提供足够热量、蛋白质及维生素食物。进食宜少量多餐，耐心喂养。对昏迷不能吞咽者，可鼻饲或静脉补液，维持水、电解质平衡。
6、心理护理
（1）结脑病情重、病程长，疾病和治疗给患儿带来不少痛苦。医护人员对患儿应和蔼可亲，关怀体贴。护理治疗操作时动作轻柔，及时解除患儿不适，为其提供生活方面的周到服务。
（2）家长对患儿的预后尤为担心，护理人员应予以耐心解释和心理上的支持，克服焦虑心理，密切配合治疗护理。
7、病情好转出院后，应给予下述家庭护理指导
（1）要有长期治疗的思想准备，坚持全程、合理用药。
（2）作好病情及药物毒副作用的观察，定期门诊复查。
（3）为患儿制定良好的生活制度，保证休息时间，适当地进行户外活动。注意饮食，供给充足的营养。
（4）避免继续与开放性结核病人接触，以防重复感染。积极预防和治疗各种急性传染病，防止疾病复发。
（5）留有后遗症的患儿，对瘫痪肢体可进行理疗、被动活动等功能锻炼，帮助肢体功能恢复，防止肌挛缩。对失误和智力低下者，应进行语言训练和适当教育。
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