肝脏占位性病变一例,答案揭晓

临床病史

患者：57岁，男性现病史：患者一月前因腰痛、胃胀、医院行CT、MRI检查发现肝占位。实验室检查：WBC：7.23×10^9/L（参考值4.0-10.0）CA19-9：5.13U/ml（参考值0.0-27.0）AFP：7.85ng/ml（参考值0.0-7.0）CEA：1.47ng/ml（参考值0.0-5.0）

乙肝（-）丙肝（-）

影像学检查

病理

术中所见：无腹水，肝周组织粘连，腹膜未见肿瘤转移结节，腹腔未探及明显肿大淋巴结。肝无明显硬化，肝右叶Ⅴ段与Ⅵ段交界处可见一灰白色肿物，大小约2.3×1.9cm，突出肝被膜。

病理：（右肝5/6段交界处肿物）肝孤立性坏死性结节。可见大量淋巴浆细胞及嗜酸性粒细胞浸润，伴纤维母细胞增生。结合抗酸染色结果，不支持结核，未见明确恶性证据。

讨论

肝脏孤立性坏死性结节（solitarynecroticnodule，SNN）是一种肝脏非肿瘤性良性病变，发病率较低，患者常无明显临床症状，多数为偶然发现，少数可伴有腹部隐痛等不适。SNN病因及发病机制尚不明确，推测与血管病变、感染或免疫反应等造成的肝组织坏死引发的集体防御反应，纤维包裹并局限化有关。SNN多见于中老年，男性多于女性，其影像表现缺乏特异性，与部分肝脏肿瘤难以鉴别，易发生误诊，使患者接受不必要的手术。SNN多为边界清晰的单发结节，少数可多发，切面呈灰黄色、灰白色或土黄色，部分可见含液体的小囊腔。镜下可见纤维包膜中有多种炎性细胞浸润，呈大片状单纯凝固性坏死，部分结节中央有裂缝状液化性坏死物质，并可见钙化。SNN好发于肝右叶浅表部位，直径一般小于3cm，呈类圆形或迂曲管状。超声多表现为低或略低回声，少数为略强回声，内部回声可均匀或不均；CDFI无明显血流信号，超声造影病灶无明显强化，周边可见动脉或门脉期环形强化；部分边界欠清，易出现误诊。CT平扫多表现为边界清楚的低密度结节，内可见颗粒状的更低密度影，增强扫描动脉期及门脉期无明显强化，其内颗粒状更低密度影显示更清晰，延迟期多数无强化，少数可见边缘强化。MRI表现可分为三型：单纯凝固型坏死型，伴液化性坏死型，多结节融合型。T1WI呈等或低信号，由于病变内主要为凝固性坏死，T2WI多为低或等信号，若合并有液化坏死则可见稍高或高信号斑点区，增强扫描一般无明显强化或仅病灶周边在延迟期有环形强化，部分病变在平扫时可显示不清，易造成漏诊，动态增强扫描能够更直观地观察病灶。SNN常需要与肝脏乏血供病变鉴别。肝内胆管细胞癌（ICC）典型表现为T2WI呈不均匀高信号，增强扫描病灶边缘强化及渐进性强化，临床还可根据ICC的临床特征和特异性指标等加以区分。肝内乏血供转移瘤常为多发病灶，有原发肿瘤病史，增强扫描强化特点与原发肿瘤相近。肝脏感染性病变常有感染症状及相应的实验室指标改变，病变边界常不清楚，T2WI上尤为明显。

对于临床上高度怀疑SNN且病灶较小者，可影像学随访观察。对于诊断不明确，病灶较大、恶性肿瘤不能除外者需手术切除。不主张在不明确病变性质的情况下行介入治疗。本病预后良好，切除后不复发。

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