SET悬吊技术下腰痛小儿痉挛型偏瘫
下腰痛治疗SET技术
悬吊训练疗法（SlingExerciseTherapy,S－Ｅ－Ｔ）是以改善肌肉骨骼疾病为目的，一套集诊断测试及训练为一体的系统。前者通过逐渐增加开链和闭链运动的负荷来进行肌肉耐力测定，并结合肌肉骨骼疾病的常规检查；后者包括肌肉放松、增加关节活动范围、牵引、训练稳定肌肉系统、感觉运动协调训练。
在挪威，自20世纪60年代以来，吊带就已被用作治疗。90年代，挪威物理治疗师在吊带治疗中加入大量生物力学基础，创造了一套完整的悬吊运动治疗，现在筋膜理论也会被运用。
据统计80%的人在其一生中至少会出现一次腰痛，且只有15%的腰痛能够找到确切的病变，也就是说大部分腰痛为特异性。慢性腰痛患者占95%以上。
下腰痛行为学1、躯干伸肌肌力耐力减弱，腰背肌更易疲劳
正常人群躯干伸肌/屈曲的肌力耐力比例为1.3：1，伸肌占优势，下腰痛患者比例会下降。
2、屈曲-松弛现象
当躯干由直立到屈曲的处于终末阶段，竖脊肌会不由自主的松弛，这种现象已经在肌电图上显示与腰痛有关的记录。
3、位置觉(本体感觉)受累
下腰痛患者空间定位能力下降，下腰痛患者会有恐惧避痛行为，造成在不痛的错误的位置“正确感觉”建立。
4、反应时间延迟
研究发现，下腰痛患者在无保护状态下，提前施加载荷时，会比正常人反应慢；而且在伴有上肢或者下肢的随意运动中，腹横肌的激活被延迟，所以反映了腰椎的前馈系统受到损害。
5、平衡、协调性差
在下腰痛患者中矢状面缺乏对抗躯干旋转的运动控制，正常人中不存在。当我们做屈伸动作时，下腰痛患者会出现很大范围的旋转和側弯。下腰痛患者的步态摆动相，背伸肌过度被激活，步幅比正常人小。与正常人相比，下腰痛患者比较容易紧张，胸椎-骨盆协调性差、不灵活和步速慢。
6、肌肉结构改变
有非常多的文献已经说明，腰部多裂肌的萎缩（截面积减小）与慢性下腰痛有密切的关系。
SET作用原理01
脊柱稳定模型
Panjabi在年提出了脊柱稳定性“三亚系模型”
??第一部分为由脊柱相关肌肉组成的主动亚型
??第二部分是由韧带以及骨骼构成的被动亚型
??第三部分是起到反馈以及控制作用的神经控制亚型
通常我们的主动亚型（肌肉）容易出现损伤，为了使我们的脊柱稳定，被动系统会出现代偿当被动系统超过承受范围就会出现椎间盘突出、关节错位、韧带钙化等问题。
通过悬吊系统可通过锻炼我们的主动系统，通过神经亚型反向调节被动亚型，从而加强脊柱稳定性。
02
神经肌肉控制
我们日常活动强度非常的低，我们的大脑会适应这种强度，从而神经肌肉接头电信号传递会变慢，肌肉的反应时间会变慢；而且，长期低强度活动会使肌肉尤其是我们的核心肌群失去活性。当我们在无保护的情况下，做需要大强度活动的动作时，神经传递（大脑）会会跟不上我们的动作，从而脊柱失去稳定，损伤出现。
SET可以帮我们重建神经肌肉，加强反馈和控制能力。
SET弱链测试及训练“何为弱链”
链接是生物力学链中导致的肌肉骨骼系统功能障碍的薄弱环节。这些薄弱环节可以是神经肌肉控制减弱，功能性稳定下降，肌力下降，以及恐惧性逃避反应。
注意：在测试中如果出现疼痛，需要停止测试。训练等级分5级，所有的测试均在第3级完成。
01
仰卧位骨盆上抬
开始体位
?两手放置胸前
?腰部放置宽带，使用弹性绳
?窄带放置在膝关节，用非弹性绳；
?悬空的另外一条腿抬高并且跟另外一腿保持平行
?通过向下压吊带来抬高骨盆使身体伸直
弱练测试
嘱咐患者保持此体位秒，记录患者出现疲劳时间，是否有疼痛出现
判断标准
??患者不能坚持秒，或者骨盆发生旋转和侧屈，我们将降低等级进行训练；
??患者能完成该动作，并没有发生旋转或则侧屈等情况，则增加等级进行训练
分级标准
?1级：骨盆部使用非弹性绳
?2级：另一侧脚踝处增加弹性绳
?4级：不需要腹部支撑
?5级：背部放置平衡垫
02
俯卧搭桥
开始体位
?患者俯卧位，前臂支撑，与肩同宽，上臂与地面垂直
?在腹部下放气垫避免腰部脊柱的过度前凸
?宽带使用弹性绳置于腹部
?窄带使用非弹性绳置于一侧大腿远端，支点高度与肩部持平
弱链测试
嘱咐患者保持此体位秒，记录患者出现疲劳时间，是否有疼痛出现
判断标准
??患者不能坚持秒，或者骨盆发生旋转和侧屈，我们将降低等级进行训练；
??患者能完成该动作，并没有发生旋转或则侧屈等情况，则增加等级进行训练
分级标准
?1级：腹部使用非弹性绳
?2级：另一侧脚踝处增加弹性绳
?4级：骨盆处无支撑
?5级：手臂支点在气垫上
03
侧卧位髋外展
开始体位
?患者侧卧位，头枕于枕头或者手臂上，另一手臂放于胸前
?宽带使用弹性绳置于骨盆处
?宽带使用非弹性绳置于下方腿的大腿远端或膝关节，高度为使下面脚的脚踝和骨盆最上方水平
?嘱咐患者上台骨盆，两腿外展放置
弱链测试
嘱咐患者保持此体位秒，记录患者出现疲劳时间，是否有疼痛出现
判断标准
??患者不能坚持秒，或者骨盆发生旋转和侧屈，我们将降低等级进行训练；
??患者能完成该动作，并没有发生旋转或侧屈等情况，则增加等级进行训练
分级标准
?1级：骨盆部使用非弹性绳
?2级：上方小腿远端使用非弹性绳支撑
?4级：骨盆处不使用宽带支撑
?5级：肩关节支撑
渐进式训练方案
强度阶梯训练计划是运动训练中非常关键的部分。在悬吊训练中，阶梯强度的调节主要通过以下的方式进行
?训练强度由低级到高级
设定的等级必须让训练者能够做到，并在设定的时间内完成。
?支持绳带由多变少
减少支持绳带可增加难度，增加支持绳带减小难度。
?支撑面由大变小
两只手放置于身体两侧降低难度，手放置于胸前，增加难度。
?训练时间由短变长
训练早期可多组数短时间，后期可降低组数，增加每次训练维持时间。
?训练范围由小变大
从静态等长收缩，配合肢体运动，过渡到动态稳定训练。
?训练时施加阻力
通过给予绳子振动，或者弹力带辅助增加难度。
悬吊运动训练对小儿痉挛型偏瘫的康复效果
郑宏磊梁岗岗
小儿痉挛型偏瘫是小儿脑瘫中很常见的一种类型，它占小儿脑瘫全体的34%，此类患儿主要表现为：患侧肌肉张力增高，肌力较差，患侧肌肉容易发生废用性萎缩，具有明显的姿势与运动的非对称性，行走时呈偏瘫步态或（和）患侧躯干的假性缩短。治疗痉挛型脑瘫患儿手段主要有传统的运动训练、作业疗法、针灸、水疗、熏蒸、物理电治疗等方法。我们采用悬吊设备进行核心稳定功能训练并配合运动训练的方法治疗痉挛型偏瘫患儿取得了较好效果。
1资料与方法
1.1一般资料
年6月—年9月到本中心康复治疗的痉挛型偏瘫患儿50例，采用抽签的方法分成治疗组和对照组。治疗组25例，男13例，女12例，其中最小年龄4岁，最大年龄12岁，平均年龄8.2±0.79岁。对照组25例，男14例，女11例，其中最小年龄5岁，最大年龄11岁，平均年龄8.6±1.52岁。两组患儿在性别、年龄方面经统计学分析差异无显著性（P0.05），具有可比性。
入选标准：①根据临床诊断和分型为小儿痉挛型偏瘫[1]；②患儿的年龄4—12岁，认知能力正常，能主动配合训练；③患儿能独立行走。
排除标准：①混合型小儿脑瘫；②痉挛型偏瘫患儿伴有严重癫痫或智力低下，或伴有其他严重原发性疾病；③继发性脑瘫，感染或外伤引起的严重中枢性运动障碍；④遗传代谢性疾病造成的运动障碍。
1.2治疗方法
对照组：采用传统的治疗方法，
运动训练（PT）主要是应用Bobath、Vojta等神经发育的促进方法，抑制异常姿势，促进正常运动模式的建立，同时应用一些按摩的手法，放松降低痉挛肌肉的肌张力。运动训练每天2次，每次30min；
作业疗法是应用有目的的、经过选择的作业活动，训练患儿的生活自理能力，常采用的动作有游戏、手工作业、日常生活动作等，作业疗法每日1次，每次30min；
针灸治疗，我们主要采用头皮针，它是沿皮透刺头发覆盖区的特定部位以治疗疾病的针刺方法，常选用的区域有运动区、感觉区、平衡区、视区、足运感区、运用区等，每天只选用3个区域进行针刺，每次留针2h，每月针刺12天为1疗程；
水疗法，主要是利用水的物理特性如浮力、涡流、水波的冲击，水温的刺激来缓解患儿痉挛肌肉，并可以让患儿在水中做一些运动例如站立、步行、游泳、回旋动作等，我们常用的水疗方法主要有涡流浴和气泡浴，水温39℃左右，每次时间20min；
中药熏蒸，通过温热效应、药物渗透效应，利用中药的舒筋活络、活血通痹的药理作用，达到刺激皮肤、促进血液循环、改善肌肉及肢体功能障碍的效果，药物主要由黄芪、当归、红花等中药组成，每天治疗1次，温度42℃左右，每次30min；
物理电治疗，我们主要应用经络导平治疗，它是根据中医的经络理论和现代“生物电子运动平衡”学说，将针灸、推拿和理疗结合起来，用现代电子技术激导人体，利用低频的高压电代替针刺的机械能以恢复阴阳平衡，达到治病效果的一种方法，经络导平仪具有导平针灸、导平推拿及导平输气的三大作用，我们主要应用的是导平推拿，每天1次，每次30min。以上训练方法除了运动训练外，其他方法主要根据患儿的具体情况选择。每周康复治疗6天，治疗8周。
治疗组：主要采用运动训练配合悬吊运动训练的方法进行康复治疗。
悬吊运动训练最主要的就是进行核心稳定功能训练，并根据悬吊弱链测试的结果加强“薄弱环节”的运动能力。有以下主要训练动作：
①伸髋肌群训练：患儿仰卧，双臂抱于胸前，双膝关节下方放置钢性悬吊带，嘱患儿努力伸髋、伸膝、抬臀。此动作还能激发腰椎深层的稳定肌，例如多裂肌等。
②腹肌力量训练：患儿俯卧，前臂支撑，双膝关节下方放置钢性悬吊带，嘱患儿伸髋伸膝，使身体平直，成一直线。此动作还能激发腹内、外斜肌。
③侧屈肌群训练：患儿侧卧位，头部加枕，双臂抱于胸前，膝关节下方放置钢性悬吊带，嘱患儿努力伸髋、伸膝、抬臀，且尽力保持骨盆直立，不向前或向后倾。此动作还能激发腹横肌和腰方肌。
④骨盆的旋转练习：患儿仰卧位，一侧膝关节下方放置钢性悬吊带，另一腿无悬吊，腰部加支持带。嘱患儿努力伸髋、伸膝、抬臀，同时旋转骨盆，双腿并分开一定距离。其他一些动作，主要根据患儿的具体情况来选择设计。以上动作，可先用方法一（低重复、高负荷），较为简单，再用方法二（长时间保持），每个动作做4次/组×5组，每组之间休息30s—60s。悬吊训练每次30min，每周6次，训练8周。
1.3评定方法
1.3.1
Berg平衡量表[2]:主要通过观察多种功能活动来评价患儿重心主动转移的能力，对患儿坐、站立下的动静态平衡进行评价，Berg平衡量表包含14个动作项目，每一项目评分为0—4分，总分为56分。
1.3.2
悬吊弱链测试:主要评价患儿腰部深层稳定肌的功能[3]。具体的方法是：患儿仰卧位，头部加枕，双臂抱于胸前，于患侧腿的膝关节下方用钢性绳将下肢吊于30°的位置，另一腿不加支持，髋部加放弹性支持带，嘱患儿努力伸膝、伸髋、抬臀并抬起未悬吊腿，双腿分开一定距离（双脚内踝的距离＞30cm）且尽力保持骨盆水平，不发生倾斜。如果不能保持，骨盆侧翻或双腿分开距离＜30cm，则为测试结果阳性。
1.4统计学分析
应用SPSS10.0统计软件对数据进行分析，组内、组间比较采用t检验，计数资料采用χ2检验，P0.05为差异具有显著意义。
2结果
治疗前两组患儿根据Berg平衡量表评分，组间差异无显著性意义（P0.05），分别经8周的治疗后，经Berg平衡量表评分发现治疗组的评分明显高于对照组的评分，两组间差异具有非常显著性意义（P0.01），见表1。50例患儿治疗前根据悬吊弱链测试全部为阳性，经治疗后治疗组的转阴率为60%,明显高于对照组的24%（P0.01），见表2。
3讨论
3.1小儿痉挛型偏瘫的特点
小儿痉挛型偏瘫患儿早期表现为健侧肢体可在身体正中位自由活动，而患侧肢体则不能；翻身时，健侧可以向患侧翻身，而患侧不能向健侧翻身；行走时呈偏瘫步态或（和）患侧躯干的假性缩短。由于患侧肌肉张力增高，常使头部和躯干产生向患侧侧屈的活动，这种躯干的痉挛性屈曲活动将患侧的肩胛带向下方牵拉，同时将骨盆向上方牵拉，因此出现了患侧的假性短缩。长期下去，将造成脊柱侧弯等畸形。
有学者对例痉挛型脑瘫儿童腰椎发育的特点及稳定性分析[4]，发现痉挛型脑瘫儿童本身存在着腰椎不稳的病理因素，很容易出现脊柱的前凸、后凸、侧弯等畸形。我们对患儿进行的弱链测试也同样发现这些患儿腰部稳定肌群的力量较差，同时，我们还发现这些痉挛型偏瘫患儿大多都有骨盆的倾斜，其中最常见的就是骨盆上提，引起患儿骨盆上提的原因可能与以下几点有关：①两侧髋关节外展肌群的肌力不平衡。由于患侧髋关节外展肌群（臀中肌）肌力较差，行走时的步态称为Trendelenburg征，即行走时健侧骨盆下降，躯干向患侧弯曲。②躯干两侧侧屈肌群的肌张力不平衡。主要是由于患侧侧屈肌（腰方肌）的肌张力较高，行走时躯干向患侧侧屈，同时将患侧骨盆向上方牵拉。③还可能跟脊柱的侧弯和髋关节的脱位有一定关系。
3.2核心区域及核心稳定的重要性
核心区域的范围是从胸的中部到大腿中部，包括正面、两侧和后面能够调控人体重心到达维持躯干的平衡稳定的肌肉，分为两大群：第一群为深层核心肌群，又称为局部稳定肌群，包括腹横肌、多裂肌、腹内斜肌及腰方肌；第二群为表浅核心肌群，又称整体稳定性肌群，包括腹直肌、腹内斜肌、腹外斜肌、竖脊肌、腰方肌及臀部肌群等[5]。
越来越多的研究表明，核心功能的稳定性对人体的运动和脑瘫的康复具有重要影响[6—7]。人体在完成动作过程中，将参与完成动作的肢体连成一个“链”，参与动作完成的身体的每一个部分则是链上的一个环节，动作的完成是依靠各个环节间肌群的协同作用实现的。人体的重心位于身体的核心区域，核心肌群通过维持骨盆和脊柱的稳定性保证了人体重心的平稳；其次“核心”位于运动链的中心，在上下肢体的力量传递过程中起承上启下的枢纽作用。例如正常人行走时，力量的传递过程是从地面的反作用力开始传递到膝关节再到骨盆，然后由骨盆传递到肩胛带的过程。因此出现向前迈左腿时，左侧骨盆带和右侧肩胛带向前方回旋，右侧骨盆带和左侧肩胛带向后方回旋，呈交叉、对角线的运动模式。而偏瘫患儿行走时，由于患侧骨盆带和肩胛带不能很好地回旋，因此出现了姿势与运动的非对称性，然而悬吊运动训练就主要是加强躯干和骨盆的功能，即所谓的“核心功能”，因此，对痉挛型偏瘫患儿进行悬吊运动训练具有重要意义。同样，良好的核心稳定性也有利于小儿四肢运动的发育，根据小儿运动发育的规律，从近端到远端的发育，即中枢侧向末梢侧发育，如上肢的功能是首先获得肩胛带的稳定性以后，手的精细运动才得以发育，下肢的功能则是在取得髋关节的稳定性以后，足的运动才得以发育[8]。由此可见，核心的稳定性对小儿四肢运动的发育具有重要作用。
3.3悬吊运动疗法的应用及其优点
悬吊运动疗法，主要是通过强化躯干肌肉、强化非主导侧肢体运动能力等手段，提高身体在不稳定状态下的平衡、控制能力，加强力量在运动链上的传导[9]。经过多年的发展，悬吊运动疗法目前已成功用于脑卒中及儿童早期干预、康复训练及其他神经疾病的临床治疗中[10]。大量文献资料[3，11—14]
表明：使用以悬吊运动为核心的运动训练，可以有效改善肌肉深层多裂肌和腹横肌的功能，提高腰椎的稳定性。因此我们设计了本组实验，以观察悬吊运动训练对小儿痉挛型偏瘫的康复效果。经过8周的康复治疗，经Berg平衡量表评分发现治疗组的评分明显高于对照组的评分（P0.01），根据悬吊弱链测试，治疗组的转阴率为60%明显高于对照组的24%（P0.01）。疗效结果表明，使用悬吊进行核心稳定功能训练可明显提高痉挛型偏瘫儿童的康复效果。
悬吊运动训练与传统运动训练相比，具有以下优点：
①通过悬吊运动训练，可以训练平时运动训练很少练习到的深层稳定肌群，例如多裂肌、腹横肌等[14—15]。
②悬吊运动训练可以改善肌肉的协调收缩能力。因为悬吊闭链运动训练可以同时激活“主动肌、协同肌和拮抗肌”，从而提高身体的运动协调能力[10]。
③在不稳定的悬吊绳上或使用气垫进行闭链运动训练，可以刺激感觉运动器官，提高感觉和运动的协调能力[15]。
④悬吊运动训练可以纠正患儿的骨盆问题和脊柱畸形。例如偏瘫患儿由于患侧侧屈肌张力增高造成的患侧骨盆上提，可通过闭链运动训练躯干痉挛肌对侧的侧屈肌群的肌力，来纠正患侧骨盆上提。
另外，悬吊运动训练系统具有自己独特的诊断系统、即“弱链测试”。主要是通过在开链运动和闭链运动模式下不断增加运动负荷来实现[10，15]。因此，我们在对痉挛型偏瘫患儿进行悬吊训练之前都要进行“弱链测试”，根据测得“薄弱环节”，在悬吊训练时，主要加强“薄弱环节”的运动协调功能和控制能力。经过一段时间的康复训练，患儿的能力有所提高后，我们再进行评估，并制定新的治疗方案，根据悬吊“梯度训练”的原则，从最低难度开始，逐渐增加训练难度，从而逐步提高痉挛型偏瘫儿童的运动的稳定性及协调能力。
总之，痉挛型偏瘫儿童通过增加悬吊训练，可以有效提高患儿核心肌群的力量，增强核心稳定性的功能，提高患儿运动的稳定性及协调能力；同时悬吊运动训练还可以纠正传统训练难以纠正的骨盆前倾、骨盆侧倾（骨盆上提或下降）等问题，从而提高痉挛型偏瘫儿童的康复效果。
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