诊疗水电酸碱多紊乱，真正弄清并不难
来源：医学之声作者：王少克河南省登封市颍阳镇庄王村卫生室
在基层水电酸碱平衡紊乱是很常见的，只是没有相应的监测仪器而无法做出准确判断。只要掌握相关的知识点，就能减少误诊，赢得口碑！
▍脱水概念脱水临床很常见多指细胞外液减血钠维持渗透压等渗低渗高渗变
［解释］指细胞外液减少而引起的一组临床症候群根据其伴有的血钠或渗透压的变化，脱水又分为低渗性脱水即细胞外液减少合并低血钠；高渗性脱水即细胞外液减少合并高血钠；等渗性脱水即细胞外液减少而血钠正常。▍等渗性脱水口诀等渗临床最常见同等比例水钠减正常范围血清钠外液渗透压不变病因呕吐和肠瘘导致消化液急减体液体内多转移肠梗烧伤腹腔染患者不渴有尿少恶心乏力和舌干皮肤干燥多松弛纳差眼球也下陷液失体重百分五脉细肢冷降循环严重脱水多休克往往合并有代酸
［解释］等渗性脱水是外科患者最易发生一种缺水症状；水和钠成比例地丧失，因而血清钠在正常范围，细胞外液渗透压也维持正常。它造成细胞外液量（包括循环血量的）的迅速减少；常见的病因有：①消化液的急性丧失，如大量呕吐，肠瘘等；②体液体内转移，丧失在感染区或软组织内；如腹腔感染，肠梗阻，烧伤等，其丧失的体液与细胞外液成分基本相似。临床表现患者不口渴，有尿少、厌食、恶心、乏力、舌干、眼球下陷、皮肤干燥、松弛等表现。如短期内丧失过多，体液丧失达体重的5%以上时，也就是丧失细胞外液的25%时；患者出现脉搏细速、肢端湿冷、血压不稳定或下降等血容量不足的症状。体液继续丧失达体重的6%～7%；相当丧失细胞外液的30%～35%时；休克已表现非常严重。常伴有代谢性酸中毒。▍低渗性脱水口诀低渗脱水多失钠渗透压低二百八体液丢失只补水肾性利尿而失钠轻度缺钠渴不显患者无力多疲乏头晕手足麻木感血钠一三五以下中度缺钠多恶心呕吐脉细压不稳视力模糊尿量少血钠一百三十准重度缺钠神不清肌腱反射多减轻出现木僵和昏迷低钠休克常发生
［解释］低渗性脱水以失钠多于失水，血清钠浓度mEq/L，血浆胶体渗透压mOsm/L为主要特征
病因体液丧失后只补水：呕吐腹泻后只补水或葡萄糖、大汗后只补水、大面积烧伤后只补水。
肾性失钠：水肿患者长期连续使用排钠性利尿剂、急性肾衰多尿期、失盐性肾炎、Addison病（醛固酮分泌减少）
临床表现临床将低渗性缺水分为三度：1、轻度缺钠：患者有疲乏感，头晕、手足麻木、口渴不明显。血清钠在mmol/L以下，尿中钠减少。
2、中度缺钠：除上述症状外，常有恶心，呕吐，脉搏细速，血压不稳定，视力模糊，尿量少。血清钠在mmol/L以下。
3、重度缺钠：病人神志不清、肌腱反射减弱或消失，出现木僵，甚至昏迷。常发生休克。血清钠在mmol/L以下。▍高渗性脱水口诀高渗缺水多于钠细胞外液高渗压摄入水量多不足外伤昏迷食管狭不能进食水不足鼻饲高渗食物下水失过多未补充烧伤高热汗量大气管切开胸腹术还有糖尿昏迷的轻度缺水口渴显失水体重百分三中度极度口渴感乏力舌燥和唇干烦躁尿少比重高皮肤松弛眼窝陷重度缺水多狂躁幻觉谵语昏迷见
［解释］水和钠同时丧失，但缺水多于缺钠，故血清钠高于正常范围，细胞外液呈高渗状态。当缺水多于缺钠时，细胞外液渗透压增加，病因主要有：a.摄入水量不足，如外伤、昏迷、食管疾病的吞咽困难，不能进食，危重病人给水不足，鼻饲高渗饮食或输注大量高渗盐水溶液等；b.水丧失过多，未及时补充，如高热、大量出汗、大面积烧伤、气管切开、胸腹手术时内脏长时间暴露、糖尿病昏迷等。临床表现轻度缺水：除有口渴外，多无其它症状。缺水量为体重的2%～4%。
中度缺水：有极度口渴，伴乏力、尿少、尿比重高。唇干舌燥、皮肤弹性差、眼窝凹陷，常有烦躁。缺水量为体重的4%～6%。
重度缺水：除上述症状外，出现躁狂、幻觉、谵语、甚至昏迷等脑功能障碍的症状。缺水量为体重的6%以上。 ▍低钠血症口诀低钠血症血清钠低于一三五以下细胞外液容量变伴或不伴临床察钠的血浆浓度降总钠正常或增加临床老年很多见恶心呕吐多疲乏肌肉痛性伴痉挛头痛嗜睡精神差抽搐木僵和昏迷脑疝多因高颅压
［解释］低钠血症指血清钠低于mmol/L，伴或不伴有细胞外液容量改变的临床状况。仅反映钠在血浆中浓度的降低，并不一定表示体内总钠量的丢失，总体钠可以正常或稍有增加。
临床上极为常见，特别在老年人中。主要症状为软弱乏力、恶心呕吐、头痛嗜睡、肌肉痛性痉挛、神经精神症状和可逆性共济失调等。抽搐、木僵、昏迷和颅内压升高症状，严重者可出现脑幕疝。▍低钠血症病因口诀低钠病因有多型各型各类要分清总钠减少低钠症多见脱水低渗性失钠多于丢失水肾内肾外因分明过度利尿肾钠丢缺乏激素醛固酮肾小管性酸中毒还有代碱和尿酮肾外失钠多呕泻第三腔隙储留中烧伤胰腺炎胆瘘蛛出脑盐耗损重总钠正常低钠症激素缺乏甲减症精神分裂和药物ADH过多综合症总钠增加低钠症水多储留而形成
［解释］
疾病病因
1.总体钠减少的低钠血症体液丢失时，溶质丢失超过水分丢失，即低渗性脱水。此种情况见于失钠大于失水，见于肾外丢失和肾丢失钠。根据尿排钠情况可区别，尿钠浓度Na20mmol/L为肾丢失钠增多，20mmol/L为肾外丢失。
（1）引起肾钠丢失的病因①利尿药的过度使用；②盐皮质激素醛固酮缺乏。③失盐性肾炎。伴有肾小管性酸中毒和代谢性碱中毒；④酮尿等（包括糖尿病酮症酸中毒、饥饿、酒精性酮尿）。（2）引起肾外钠丢失的病因①胃肠道丢失，如呕吐、腹泻、第三腔隙体液潴留、烧伤、胰腺炎及胰腺造瘘和胆瘘等；②蛛网膜下腔出血引起的脑盐耗损。2.总体钠正常的低钠血症（1）糖皮质激素缺乏（2）甲状腺功能减低症（3）急性精神分裂症（4）药物引起的低钠血症其机制是ADH介导，或增加ADH释放，或增强ADH的作用。（5）ADH分泌过多综合征（SIADH）尿中Na浓度常20mmol/L。3.总体钠增加的低钠血症这类低钠血症的患者虽然有总体钠增多，但由于体内有水潴留，故血钠降低。▍高钠血症口诀高钠血症血钠高血液浓缩肾排少高钠血症浓缩性失水多来失钠少原发固酮增多症高钠血症储留性摄钠过多脑外伤血管意外肿瘤成急性高钠有表现早期口渴尿量减软弱无力加呕恶体温升高也可见晚期烦躁易激惹嗜睡抽搐表情淡肌力增高反射亢癫痫发作昏迷见
［解释］血清钠浓度高于mmol/L，称为高钠血症。常见于血液浓缩导致浓缩性高钠血症，在罕见的情况下，亦可由于肾排钠减少引起钠过多所致，此为潴留性高钠血症。病因浓缩性高钠血症是由于水分丢失过多，失水多于失钠所致，见于各种原因所致的高渗性失水，是引起高钠血症的主要原因。
潴留性高钠血症包括原发性醛固酮增多症，不同原因的皮质醇增多症，摄入钠过多，输入含钠药物过多，脑外伤、脑血管意外、垂体肿瘤等脑部病变所致的钠潴留等。高钠血症主要临床表现为神经精神症状。
早期主要症状为口渴、尿量减少、软弱无力、恶心呕吐和体温升高；体征有失水。
晚期则出现脑细胞失水的临床表现，如烦躁、易激惹或精神淡漠、思睡、抽搐或癫痫样发作和昏迷；体征有肌张力增高和反射亢进等，严重者因此而死亡。▍低钾血症口诀低钾血症血钾低临床四种要记忆急性缺钾和慢性稀释性和钾转移急性摄入多不足昏迷消化道梗阻小儿胃肠多排出严重腹泻和呕吐成人失钾多经肾长期利尿和激素还有某些肾脏病镁缺失和碱中毒高温环境下劳动失钾多因大汗出临床缺钾多表现肌无力麻痹瘫痪腹胀便秘肠梗阻各型心律失常见心电表现有特点早期下降是ST段T波降低U波出现QT间期把时间延低钾加重Q波宽QRS增宽是特点血压下降心衰见横纹裂解和代碱夜尿增多比重低还有肾功能不全腹胀纳差和呕恶酸碱平衡都紊乱
［解释］低钾血症是指血清钾浓度小于3.5mmol/L。
分类①急性缺钾性低钾血症(简称急性低钾血症)、②慢性缺钾性低钾血症(简称慢性低钾血症)、③转移性低钾血症④稀释性低钾血症四类。
急性缺钾性低钾血症简称急性低钾血症1.钾摄入减少消化道梗阻、昏迷、手术后较长时间禁食的患者，就可导致缺钾和低钾血症。
2.钾排出过多（1）经胃肠道失钾这是小儿失钾最重要的原因，常见于严重腹泻、呕吐等伴有大量消化液丧失的患者。
（2）经肾失钾这是成人失钾最重要的原因。
引起肾排钾增多的常见因素有：
①利尿药的长期连续使用或用量过多；
②某些肾脏疾病；
③肾上腺皮质激素过多；
④远曲小管中不易重吸收的阴离子增多；
⑤镁缺失；
⑥碱中毒。
（3）经皮肤失钾，在高温环境中进行重体力劳动时，大量出汗亦可导致钾的丧失。临床表现（1）神经-肌肉系统①骨骼肌无力和瘫痪：②平滑肌无力和麻痹：表现为腹胀、便秘，严重时发生麻痹性肠梗阻，也可发生尿潴留。
（2）循环系统①心律失常：心电图的表现对低钾血症的诊断有一定的价值。一般早期表现为ST段下降，T波降低并出现U波，QT时间延长，随着低钾血症的进一步加重，可出现P波增宽、QRS波增宽以及上述各种心律失常的表现。②心功能不全：③低血压：可能与植物神经功能紊乱导致的血管扩张有关。
（3）横纹肌裂解症肌球蛋白大量进入肾小管，可诱发急性肾功能衰竭。当血清钾浓度低于2.5mmol/L时，就有发生肌溶解的可能。（4）肾功能损害①发生代谢性碱中毒；发生低钠血症。②浓缩功能减退：多尿，夜尿增多，低比重尿，低渗尿，对抗利尿激素反应差。③产氨能力增加，排酸增加，HCO-3重吸收增加，发生代谢性碱中毒。④慢性肾功能减退。在慢性、长期低钾血症或低镁血症的患者更多见。（5）消化系统主要导致胃肠道平滑肌张力减退，容易发生食欲不振、恶心、呕吐、腹胀、便秘，甚至肠麻痹。（6）酸碱和其他电解质紊乱▍高钾血症口诀高钾血症血钾高摄入过多排出少食钾服药输库血肾功不全遇少尿肾上危象固酮增盐类皮质激素少应用储钾利尿剂淀粉变形狼疮找严重溶血和烧伤急性酸毒和化疗还有严重挤压伤有效血容量减少神志模糊肢无力心律不齐重停跳T波高耸P波降QRS增宽心电找补糖停钾纠酸毒碳酸氢钠推钙好窦性过缓阿托品导泻排钾用速尿
［解释］病因1、钾摄入过多进食高钾食物，补钾，输入含钾药物，输入大量库存血。
2、钾排出障碍肾功不全少尿期，盐类皮质激素减少，肾上腺危象，醛固酮增加，应用潴钾利尿剂、系统性红班狼疮，淀粉样变性等。
3、体内释放钾增多严重溶血、大面积烧伤、急性酸中毒、化疗时细胞破坏，严重挤压伤。
4、有效血容量减少。诊断1、有引起高血钾的原因。2、出现神经肌肉系统，心血管系统的症状：神志模糊，感觉异常，肢体软弱无力，心动过缓或心律不齐，心搏骤停等。3、心电图T波高耸，P波波幅下降，QRS增宽。4、血清钾＞5.5mmol/L。治疗停用含钾药物，补糖，纠正酸中毒，降低血钾措施：1、高钾(＞7mmo1/L)可致心脏停搏，必须紧急处理①、输注碳酸氢钠溶液，使血容量增加，血清K+得到稀释，又能使K+移入细胞内；②、输注葡萄糖溶液及胰岛素使K+移入细胞内③、10％葡萄糖酸钙溶液缓慢推注，能缓解K+对心肌的毒性作用，使K+移入细胞内，可重复使用。2、缓慢心律失常时，阿托品0.5mg，Q2-4h静注，必要时行人工心脏起搏。3、口服阳离子交换树脂。4、利尿排钾，如速尿，根据具体病情选用。5、导泻排钾①、口服甘露醇或山梨醇导泻；②、20％甘露醇溶液~ml，保留灌肠；③、用25％山梨醇ml，保留灌肠。6、血液透析。▍低钙血症口诀低钙临床很常见各种原因钙紊乱食物含钙多病足甲状旁腺功能减低镁低蛋白血症D3缺乏高磷酸盐神经肌肉应激增手足抽搐惊厥见
［解释］低钙血症（hypocalcmia）
血清钙低于正常值引起的钙代谢紊乱。
原因有低蛋白血症、甲状旁腺功能减退、食物中含钙不足、维生素D代谢障碍引起1，25-(OH)2D3缺乏、高磷酸盐血症、低镁血症等。低钙血症可引起神经肌肉的应激性增强，出现手足搐搦、惊厥、谵妄。测定血钙及血浆蛋白可确诊。针对病因，应用钙盐及维生素D进行治疗。▍高钙血症口诀血钙增高离子钙注意血清白蛋白酸碱中毒也影响酸中毒时高钙来病因肿瘤多恶性原发甲旁亢进症利尿肾衰和甲亢指端肥大和制动轻者乏力多疲倦重者头痛易激动语言视听有障碍谵妄惊厥昏不醒呼吸系统心血管心律不齐肺感染呕恶腹疼肠梗阻消化溃疡胰腺炎高钙肾小管损害结石肾衰和尿感异位沉着肌萎缩各种眼病听力减凝血因子被激活导致广泛性血栓
［解释］高钙血症是指血清离子钙浓度的异常升高。由于通常所测定的是总钙，而不是离子钙，因此必须注意影响离子钙的因素。血清白蛋白浓度是临床上最重要的因素，碱中毒可使离子钙浓度降低，酸中毒可使之升高。当进入细胞外液的钙（肠骨）超过了排出的钙（肠肾）则发生高钙血症，血钙浓度高于2.75mmol/L常见病因恶性肿瘤，原发性甲状旁腺功能亢进，噻嗪类利尿药，肾衰竭，甲状腺功能亢进，肢端肥大症，长期的制动神经精神症状轻者只有乏力、倦怠、淡漠；重者有头痛、肌无力、腱反射减弱、抑郁、易激动、步态不稳、语言障碍、听力、视力和定向力障碍或丧失、木僵、行为异常等精神神经症状。高钙危象时可出现谵妄、惊厥、昏迷。神经精神症状的发生主要是高钙对脑细胞的毒性，可干扰脑细胞电生理活动。
心血管和呼吸系统症状可引起血压升高和各种心律失常。因高钙血症可引起肾排尿增多和电解质紊乱，导致肺部感染、呼吸困难，甚至呼吸衰竭。
消化系统症状表现为食欲减退、恶心、呕吐、腹痛、便秘，重者发生麻痹性肠梗阻。易发生消化性溃疡。钙异位沉积于胰腺管，且钙刺激胰酶大量分泌，故可引发急性胰腺炎。
泌尿系统症状高血钙可致肾小管损害，钙在肾实质中沉积可引起间质性肾炎、失盐性肾病、肾钙质沉积症，最终发展为肾功能衰竭，也易发生泌尿系感染和结石。
钙的异位沉着表现高钙血症易发生异位钙沉着，引起肌肉萎缩、角膜病、红眼综合征、听力减退和关节功能障碍等
血液系统症状因钙离子可激活凝血因子，故可导致广泛性血栓形成。▍代谢性酸中毒口诀代谢酸中毒常见酸碱平衡多紊乱原发碳酸根降低PH数低是特点产多排少氢离子休克高热腹膜炎长期禁食酮体多腹泻肠胰瘘和胆急性肾功能衰竭排氢碳酸根受限呼吸深快带酮味面红压低昏迷见心律不齐伴休克急性肾功能不全肌张降低腱射减尿液检查多呈酸
［解释］代谢性酸中毒是最常见的一种酸碱平衡紊乱，以原发性HCO3-降低（＜21mmol/L）和PH值降低（＜7.35）为特征。不外乎H+产生过多、排出受阻，或者HCO3-丢失过多。
常见于①.腹膜炎、休克、高热等酸性废物产生过多②.长期不能进食，脂肪分解过多，酮体积累；③.腹泻、肠瘘、胆瘘和胰瘘等，大量HCO3-由消化道中丢失；④.急性肾功能衰竭，排H+和再吸收HCO3-受阻临床表现a.呼吸深快，通气量增加，PCO2下降，可减轻pH下降幅度，有时呼气中带有酮味；b.面部潮红、心率加快，血压常偏低，神志不清，甚至昏迷，病人常伴有严重缺水的症状；c.心律不齐和血管扩张，血压下降，急性肾功能不全和休克；d.肌张力降低，腱反射减退和消失；.血液pH值、二氧化碳结合力（CO2CP）、SB、BB、BE均降低，血清Cl-、K+可升高。尿液检查一般呈酸性反应。▍呼吸性酸中毒口诀呼吸梗阻伴呼酸高碳酸症是特点二氧化碳分压高PH下降多为酸肺的换气功能降肺不张创伤肺炎临床呼吸多困难气促胸闷和发绀中毒加重神志变倦怠谵妄昏迷见二氧化碳多积聚突发心室乱纤颤
［解释］呼吸性酸中毒是以原发的PCO2增高及pH值降低为特征的高碳酸血症，特点是体内ＣＯ２蓄积及ＰＨ值下降。主要原因是肺的换气功能降低；见于呼吸道梗阻，肺炎，肺不张，胸腹部手术，创伤等。治疗的根本方法是解除呼吸道梗阻，改善肺换气功能。临床表现主要是a.呼吸困难，换气不足、气促、发绀、胸闷、头痛等。b.酸中毒加重，出现神志变化，有倦怠、神志不清、谵妄、昏迷等。c.CO2过量积贮、除引起血压下降外，可出现突发心室纤颤（由于Na+进入细胞内，K+移出细胞内，出现急性高血钾症）。▍代谢性碱中毒口诀血浆碳酸浓度高非挥发性酸减少二氧化碳分压高代碱呼酸哥俩好手足麻木常刺痛心律失常发生了合并低钙手足抽低钾多饮又多尿低容量者多眩晕重者神昏谵妄了
［解释］代谢性碱中毒(代碱)乃非挥发性酸类减少或细胞外液中碱增加所致，其主要特征是血浆HCO3－浓度增高，PaCO2代偿性上升。可单独存在，亦可与呼吸性酸中毒混在一起。其主要的代偿机制是呼吸性CO2潴留和肾排出碳酸氢盐与保留H＋。代碱的症状有手指麻木、刺痛，腕足痉挛和心律失常。
但常为原发病所掩盖。伴低钙者，可出现手足抽搐；伴低钾者，可出现多尿、多饮和麻痹；伴低容量者，可出现姿势性眩晕和肌肉无力。严重者，可出现神志模糊、反应迟钝、甚至谵妄。▍呼吸性碱中毒口诀呼碱碳酸浓度减PH升高是特点过度充气加缺氧中枢神经疾病患革兰阴菌败血症还有中毒水杨酸呼吸过度和妊娠代酸外加肝硬变呼吸深快变短浅预后不良把气叹头痛头晕精神变四肢麻木和痉挛
［解释］呼吸性碱中毒是指由于肺通气过度使血浆H2CO3浓度或PaCO2原发性减少，而导致pH值升高(7.45)为特征的低碳酸血症。常见病因精神性过度通气，代谢性过程异常，乏氧性缺氧，中枢神经系统疾患，水杨酸中毒，革兰阴性杆菌败血症，人工呼吸过度，肝硬化，代谢性酸中毒，妊娠临床表现呼吸由深快转为快浅、短促，甚至间断叹息样呼吸，提示预后不良。由于组织缺氧，患者有头痛、头晕及精神症状。由于血清游离钙降低引起感觉异常，如口周和四肢麻木及针刺感，甚至搐搦、痉挛、Troussau征阳性。
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