2014年中国胃食管反流病专家共识意见

《年中国胃食管反流病专家共识意见》概述

夏璐（上海国际医学中心）

中华全科医师杂志,,14(05):-.DOI:10./cma.j.issn.-..05.

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胃食管反流病(gastrosophagalrfluxdisas,GERD)是胃、十二指肠内容物反流入食管引起不适症状和/或食管黏膜病理改变的一类临床状态[1]，为临床常见病，在全球总体人群的发病率达20%，在我国发病率约为5%～10%[2,3]。随着发病率的增加，我国学者对GERD的认知也不断提高，为推动GERD规范化诊疗水平，年中华医学会消化病学分会在版指南的基础上修订并发布了《年中国胃食管反流病专家共识意见》[2,3](以下简称共识意见)，就GERD的热点问题及研究新进展进行了汇总。本文简要解读如下。

一、GERD的症状和诊断

1．GERD的诊断基于症状：

GERD的常用诊断方法主要包括症状评估、内镜检查和食管pH值检测等，但主要还是基于临床症状。GERD的典型症状是烧心和反流，烧心指胸骨后烧灼感，反流指胃内容物向咽部或口腔方向流动的感觉，这两项诊断GERD的敏感性为30%～76%，特异性为62%～76%；不典型症状包括胸痛、上腹痛、上腹烧灼感、嗳气等。消化不良症状在GERD患者中发生的比例为21%～63%，而腹痛约为35.5%。另外，需注意胸痛患者在进行反流评估前需先排除心脏的因素，GERD发生胸痛的比例约为25%～37.6%，并且可能不伴随典型的反流和烧心症状。此外，非心源性胸痛也需排除其他食管动力性疾病如胡桃夹食管等。GERD可伴随食管外症状，包括咳嗽、咽喉症状、哮喘以及牙蚀症等，即食管外综合征，但共识意见也指出GERD可能是导致这些症状发生的多因素之一。

2．质子泵抑制剂(PPI)试验简便、有效：

PPI试验作为GERD的诊断试验方法简便、有效，敏感度可达78%，但特异度较低。具体方法为：对于有烧心、反流症状且内镜检查阴性疑似GERD的患者，可给予标准剂量PPI口服2次/d，治疗1～2周，如症状减轻50%以上，则可判断为PPI试验阳性。

3．食管反流监测可作为辅助手段：

食管反流监测是GERD诊断的客观依据，包括食管pH值检测、食管阻抗–pH值监测和无线胶囊监测等方法，未使用PPI的患者可选择单纯pH值监测，若正在使用PPI治疗则需加阻抗监测以检测非酸反流。此外，共识意见认为食管测压可了解食管动力状态，可用于术前评估，但因其价值有限，不能作为GERD的诊断手段。

4．推荐初诊时即行内镜检查：

与欧美国家建议初诊患者先行PPI试验相比[4]，我国共识意见对内镜检查的推荐更为积极，也是和西方国家的指南差异最大之处，美国指南提出及早行内镜检查的指征包括：有报警症状、老年人、筛查Barrtt食管高风险者、非心源性胸痛或PPI疗效差者，而我国共识意见建议具有反流症状的患者在初诊时即行内镜检查，因为我国是食管癌和胃癌的高发国家，且胃镜普及率较高，但需注意内镜检查无法识别内镜检查阴性的非糜烂性食管炎(NERD)患者。共识意见还指出，对于内镜检查正常的患者，在其检查过程中不推荐常规进行食管活检。对于以往常用的食管钡剂造影检查目前已不被推荐为GERD的诊断方法，仅用于有吞咽困难的患者，用于排除弥漫性食管痉挛、贲门失迟缓等。

二、GERD的治疗

GERD的治疗目标包括有效缓解症状、治愈食管炎、提高生命质量和预防并发症。共识意见将生活方式的改善作为治疗的首要前提，指出减肥、戒烟、抬高床头等生活方式的改善应作为治疗的一部分，并避免睡前进食和食用可能导致反流的食物如咖啡、巧克力、辛辣、酸性食物以及高脂食物。

1．PPI治疗为重点：

目前，PPI仍然是治疗GERD的首选药物。共识意见建议，如单剂量PPI治疗无效可换用双倍剂量；如一种PPI治疗无效，可选用其他PPI进行治疗。研究显示，GERD治疗中最优胃酸抑制需要在24h中使胃内pH4的时间达到16h，在疗程方面，共识意见认为PPI治疗GERD使用疗程至少8周。与治疗4周相比，治疗8周可将症状缓解率和食管炎愈合率提高10%以上[5]。合并食管裂孔疝的GERD患者以及洛杉矶分级(LA)–C、LA–D级的患者，PPI剂量应加倍。

2．维持治疗的选择：

GERD的维持治疗方法主要包括：①持续维持：指当症状缓解后维持原剂量或半量PPI每日1次，长期使用；②间歇治疗：指PPI剂量保持不变，但延长用药周期，最常应用的是隔日疗法；在维持治疗中，若症状反复出现，应增至足量PPI维持；③按需治疗：是指经初始治疗成功后停药观察，一旦出现烧心、反流症状，随机再用药至症状消失。共识意见指出，对NERD及轻度食管炎(LA–A和LA–B级)停药后症状复发者，可采用PPI按需维持；重度食管炎(LA–C和LA–D级)及Barrtt食管患者通常需要PPI持续维持。但西方国家认为长期使用PPI有造成难辨梭状芽孢杆菌感染的可能，我国尚无此类研究证实。

3．手术及内镜治疗：

为有条件选择。对PPI治疗有效但需要长期服药的患者，抗反流手术是另一治疗选择，最常见的方式是腹腔镜胃底折叠术，而内镜治疗(包括射频治疗、注射或植入技术、内镜腔内胃食管成形术)的长期有效性尚待进一步证实。

4．联合用药：

由于GERD的高发年龄为50～59岁，联合应用心血管药物的可能性较大。对于之前有争议的PPI与抗血小板药物联用是否影响心血管事件发生率的问题，目前尚无定论。因抗血小板药物氯吡格雷通过肝细胞色素P同工酶CYP2C19代谢，与部分PPI为同一代谢途径，可能产生竞争性抑制从而影响氯吡格雷的疗效，导致氯吡格雷抵抗。西方国家早期研究认为，两者合用可增加心血管事件发生率，美国食品药品管理局(FDA)在年发出警告，PPI与氯吡格雷合用，可增加心血管不良事件的潜在风险，但近期前瞻性研究均显示无影响，我国尚无相关临床研究。

三、难治性GERD

共识意见首次提出了难治性GERD的概念。难治性GERD尚无统一定义，一般指GERD症状对PPI的治疗反应不佳。我国难治性GERD判断依据为双倍剂量的PPI治疗8～12周后烧心和/或反流等症状无明显改善。在定义难治性GERD的同时，尚需判断PPI治疗无效的原因，首先需分析患者的依从性，并优化PPI使用。在药物的选择方面，抑酸强度高、个体间代谢速率差异小的PPI是优选。

有条件时，对难治性GERD患者需行食管阻抗–pH值监测及内镜检查等评估。若反流监测提示存在症状相关酸反流，可增加PPI剂量或换一种PPI，或在权衡利弊后行抗反流手术治疗或抗食管下端括约肌的一过性松弛(tLESR)治疗。共识意见指出，PPI治疗失败是抗反流手术的适应证之一，但考虑到手术风险，选择需慎重。而对非酸反流者，则不建议手术。

四、GERD合并症及食管外症状

1．糜烂性食管炎：

GERD患者的反流最终可导致食管糜烂、溃疡、狭窄等食管炎和咽、喉、气道等食管以外的组织损害。反流性食管炎约占GERD的30%～40%，目前对反流性食管炎大多采用洛杉矶分级，即LA–A、LA–B、LA–C、LA–D4级，分级是反流性食管炎预后判断的重要指标，重度患者(LA–C、LA–D级)愈合时间长，愈合率较低[6]。共识意见指出，对反流性食管炎患者尤其是LA–C及LA–D级患者，建议治疗后进行定期随访。

2．Barrtt食管：

Barrtt食管是常见的GERD相关并发症，也是与食管腺癌发病密切相关的癌前病变之一，有64%的食管腺癌患者伴有Barrtt食管，因此推荐进行定期内镜及病理活组织复查，以便早期发现异形增生和早期癌。

3．食管狭窄：

食管慢性溃疡性炎症可导致瘢痕形成和食管狭窄，尤以食管下段较多见。对于合并食管狭窄的GERD患者，经食管扩张治疗后需PPI维持治疗，以改善吞咽困难的症状及减少再次扩张的需要，但是国内暂无相关研究报道。

4．食管外表现：

此外，GERD为哮喘、慢性咳嗽及喉炎的可能原因，因此，在确诊反流相关前需先排除非反流因素。不明原因的哮喘、慢性咳嗽及喉炎，若有典型的反流症状，可进行简便、无创的PPI试验治疗。食管外症状的患者PPI治疗无效时需进一步专科评估，寻找相关原因。而明确为食管外症状，PPI治疗无效时，由于证据不明确，不建议其行外科手术治疗。

参考文献

中华医学会消化病学分会.年中国胃食管反流病专家共识意见[J]．中华消化杂志，，34(10)：–.doi：10./cma.j.issn.–..10..

（其他参考文献略）

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