脑瘫的肉毒毒素治疗
脑瘫的肉毒毒素治疗脑瘫是造成儿童残疾的重要致残疾患之一。在残疾儿童中，脑瘫致残的比例很高。痉挛是脑瘫患儿的常见症状，约60—70%的脑瘫患儿为痉挛型脑瘫。?痉挛不仅阻碍儿童正常运动的发育，还可以造成挛缩、畸形、疼痛等并发症。所以如何缓解痉挛一直是脑瘫康复治疗的重要课题。?目前，缓解痉挛的手段有口服肌松驰剂、手术、神经阻滞术、鞘内注射巴氯酚等方法。其中神经阻滞术以其副作用小、操作简便、价格便宜而受到人们的青睐。?可用于神经阻滞术的药物有酒精、苯酚、布比卡因、BTX—A等数种药物。肉毒毒素阻滞术?肉毒毒素的作用原理?注射方式?作用维持时间?副作用历史回顾?年，比利时E.VanErmengem教授分离出一种产芽胞的、革兰氏阳性、厌氧杆菌，称为肉毒杆菌。历史回顾?腌肉、火腿、豆豉、臭豆腐?恶心、瞳孔散大、四肢无力、呼吸困难、吞咽不能?50%生物恐怖?生物恐怖是使用致病性微生物或毒素等作为恐怖袭击武器，通过一定的途径散布致病性细菌、病毒，造成烈性传染病的暴发、流行,导致人群失能和死亡?年4月日美国将可能用于生物恐怖的病原体根据对社会的危害程度分为A、B、C三类，其中肉毒毒素、天花病毒、炭疽杆菌、鼠疫杆菌、埃博拉病毒被列为危害性最高的A类–A型肉毒毒素的气溶胶对人吸入的致死量为0.0mg-0.mg/min?m；口服绝对致死剂量为0.～0.μg；静脉注射致死量为0.5～0.μg–毒力强，致死剂量低。g毒素的结晶粉末可杀死百万人肉毒毒素中毒临床表现?平均潜伏期8-6小时?早期–恶心、呕吐及腹泻，继而眩晕、软弱无力、视力紊乱（复视、斜视、瞳孔散大、视力模糊，同时伴有眼球震颤等）。严重者有吞咽、咀嚼、语言、呼吸、排痰及抬头困难等，甚至共济失调。?后期–继续发展出现进行性呼吸困难，全身肌肉松弛性麻痹，脉搏加快，血压下降，短时间抽搐，意识丧失，最终因呼吸衰竭、心力衰竭或继发肺炎等而死亡中毒诊断?在患者血清、粪便及食物中发现毒素?食物、粪中培养出肉毒杆菌，伤口处培养出肉毒杆菌中毒治疗?多价抗毒血清：起病后4小时内使用，肌肉瘫痪前效果更好。5万～0万单位，静脉注射和肌注各一半，必要时6小时重复一次?碱性液洗胃、灌肠、导泻，将胃内的污染物排除?呼吸机等辅助治疗有利于恢复历史回顾?年，比利时E.VanErmengem教授分离出一种产芽胞的、革兰氏阳性、厌氧杆菌，称为肉毒杆菌。历史回顾?年，美国EdwardSchantz医生成功地进行了A型肉毒毒素的结晶化。历史回顾?年，美国旧金山眼科研究所的AlanScott医生开始设想应用肉毒毒素治疗斜视。?年，Scott医生第一次将肉毒毒素用于人体。?99年，Koman等人第一次报道肉毒毒素治疗脑瘫获得成功。历史回顾?年，美国批准生产肉毒毒素，商品名BOTOX。?年，英国批准生产Dysport。?年，我国卫生部批准兰州生物制品研究所生产的肉毒毒素A型为准字号生物制品新药。?日本:CS-Bloc?德国?NeuroBloc、MyoBloc、BotB?50余种疾病?第4位?美容作用原理?神经肌肉的兴奋传递。?肉毒毒素的抑制作用。作用原理?肉毒毒素是一种极强烈的外毒素。?根据毒素抗原性的不同，可分为A、B、C、C、D、E、F、G八种类型。?其中C型为细胞毒素，A、B、C、D、E、F、G型为神经毒素。?C、D型作用原理?七型神经毒素的分子量、亚单位结构与药理作用相似，均可作用于神经末梢，通过突触囊泡阻滞已酰胆碱的释放。?由于A型肉毒毒素（BTX—A）易于结晶成标准状态，最先应用A型肉毒毒素。肉毒毒素结构注射肉毒毒素的目的（）降低痉挛肌肉的肌张力，纠正异常运动模式，改善运动功能和运动姿势。（）改善重度脑瘫儿童生活质量，降低护理难度，改善卫生状况。（）延迟矫形外科手术干预时间，减少矫形外科手术实施率。（4）缓解肌肉痉挛相关性疼痛。（5）作为矫形外科手术前的探查工具，预测手术效果，帮助制定手术方案。?肉毒毒素适用于由于肌肉过度电活动引起的肌张力过强，包括肌痉挛及肌张力障碍，对由于肌肉的生物力学变化导致的肌肉固定挛缩则没有作用。?因此，肉毒毒素仅适用于没有出现固定性挛缩的局限性肌痉挛及肌张力障碍患者。儿童年龄越小，对治疗的反应越好，这是因为年龄较小者很少有固定性挛缩，而且更容易接受运动模式的变化。?对脑瘫患者来说，适宜年龄为～6岁，最早可到个月。但也有人认为，早期注射肉毒毒素可能会影响肌肉长期的生长和功能。注射方法?电刺激?肌电图?徒手定位?超声波?肉毒毒素的作用部位是神经肌肉接点（neuromuscularjunction，NMJ），所以注射中应最大可能地将药物注射到靶肌的神经肌肉接点密集的地方，这样肉毒毒素就能与更多的神经肌肉接点集合，发挥更大的肌肉松弛效应。进而也就潜在地减少了药物扩散到靶肌之外的组织，减少药物的毒副作用。药物准备和仪器用品肉毒毒素在下肢的应用?、尖足?尖足是由于小腿三头肌痉挛引起的。在下肢肌肉肉毒毒素的应用中，小腿三头肌的报道较多。缓解小腿三头肌的痉挛，可以纠正尖足、足内翻，提高步速，改善步态。还可以纠正因小腿三头肌痉挛引起的膝关节反张。?根据解剖位置，大致确定所选肌肉的肌腹在体表的投影区，把刺激器的阴极用胶布固定于胫前肌的体表。固定前在体表皮肤处涂上导电膏。?腓肠肌的肌腹在体表的投影区在小腿后面上三分之二处，阳极固定于胫前肌的体表。?将电刺激器的脉冲频率设定为Hz，电流强度设定为mA。在体表投影区的皮肤处涂上导电膏，用阴极在投影区内反复寻找，同时不断调节电流强度，直至找到用最小刺激电流能引起相应肌肉最大收缩的位置，即为注射标记点，用棉签沾龙胆紫做标记。?0岁以下儿童选取个腓肠肌注射点，内外侧各个。0岁以上儿童选取4个注射点，内外侧各个。剂量为每公斤体重—6IU，各注射点平均分配注射。?比目鱼肌的上半部被腓肠肌覆盖，注射点应该选取在腓肠肌肌腱上缘，定位方法同前。选取个比目鱼肌的注射点，左右各个，剂量为每公斤体重—IU，两个注射点平均分配注射。?亮亮，男，岁8月，5KG。?脑瘫，痉挛型，偏瘫，GMFCS级。?右腓肠肌痉挛，MAS+级?60IU?洵洵，女，岁5月，4KG。?脑瘫，痉挛型，双瘫，GMFCS4级。?双侧小腿三头肌痉挛，MAS级?80IU?、足内翻?足内翻是由于胫骨后肌痉挛引起的。?胫骨后肌的位置比较深，在体表用电刺激器很难引起胫骨后肌收缩，所以直接用绝缘针注射。注射中不采用从小腿后面进针的方法，因为此途径到达胫骨后肌的距离较长，难以准确定位。而采取从小腿内侧进针的方法，进针点选在小腿内侧中点、胫骨后缘向后少许。阳极固定于小腿外侧。?注射方法同前，一般选取个注射点。剂量为每公斤体重—IU。?、屈膝?屈膝的异常步态一般是由于腘绳肌痉挛造成的。?腘绳肌包括股二头肌、半腱肌、半膜肌三块肌肉。阳极固定于大腿前面。用阴极在股二头肌、半腱肌、半膜肌体表投影区寻找注射点。?股二头肌取-4个注射点，剂量为每公斤体重-8IU。半腱肌、半膜肌各取-个注射点，剂量为每公斤体重-IU。?4、屈髋?屈髋的异常步态是由于髂腰肌、股直肌痉挛造成的。?髂腰肌由髂肌和腰大肌两块肌肉组成，股直肌是股四头肌的一部分。阳极固定于臀部皮肤。用阴极在髂腰肌、股直肌体表投影区寻找注射点。?髂肌取个注射点，剂量为每公斤体重IU。腰大肌取个注射点，剂量为每公斤体重IU。股直肌取-个注射点，剂量为每公斤体重-5IU。?5、双下肢内收?双下肢内收是由于内收肌痉挛引起的。?内收肌包括长收肌、短收肌、大收肌、股薄肌、耻骨肌，但由于短收肌的位置较深，并且内收的力量不大，所以临床上一般只做前四块肌肉的注射。?内收肌的肉毒毒素注射，可以纠正双下肢内旋、剪刀步态，但更多的是为了便于护理，提高生活质量，预防或者延迟髋关节脱位、半脱位的发生。?电刺激器的阳极固定于臀部皮肤。用阴极在长收肌、短收肌、大收肌、股薄肌、耻骨肌体表投影区寻找注射点。?每块肌肉取-个注射点，总剂量为每公斤体重-6IU。下肢注射策略与疗效评价?残疾儿童下肢的异常姿势，明显存在不同类型间的差异，因而肉毒毒素的应用也有其特点。?痉挛型偏瘫的患儿通常具有较好的步行能力，下肢异常姿势不复杂，以尖足、马蹄内翻足多见，肉毒毒素的治疗目的以改善步行功能为主，小腿三头肌注射效果比较理想。?痉挛型双瘫的患儿，多见蹲踞步态，有些能独立步行，有些则需要辅助步行，注射肉毒毒素时需要认真分析原发性的异常姿势和继发性的异常姿势，有针对性的注射。?痉挛性四肢瘫的患儿一般病情严重，多不能行走，要依靠轮椅移动，甚至终日卧床，终生需要专职护理。肉毒毒素的治疗目的仅为提高护理容易度。?这一类型的脑瘫患儿内收肌痉挛比较严重，常会恶化会阴部卫生状况，增大护理难度，容易造成髋关节脱位或半脱位，所以内收肌的肉毒毒素注射是比较常用的。?如果定期注射肉毒毒素，可以替代外科软组织手术，预防髋关节脱位或半脱位进一步加重。?下肢肉毒毒素的疗效评价方法，包括步态分析、粗大运动功能评价（GrossMotorFunctionMeasure,GMFM）、医师量化评分（PhysiciansRatingScale,PRS）等方法。近年的肉毒毒素治疗脑瘫的文献中，尤其推崇PRS法，因为它无需特殊设备，仅基于详细的临床观察即可完成，更具临床操作实用性。?帅帅，男，5岁，8KG。?脑瘫，痉挛型，双瘫，GMFCS级。?内收肌痉挛，MAS级。?90IU肉毒毒素在上肢的应用?、屈肘?肘关节屈曲是由于肱桡肌、肱二头肌、肱肌痉挛引起。肘关节屈曲痉挛时，应该合理掌控屈肘肌群的肉毒毒素注射剂量和范围，防止出现丧失屈肘能力，因为屈肘是上肢整体功能的基础功能之一，是确保手的空间位置准确而充分发挥手功能的前提，选择的肌肉多为肱肌、肱二头肌，而保留肱桡肌。如果屈肘痉挛严重，也可以三块肌肉同时注射，肱桡肌的剂量应偏小一些。?将电刺激器的阳极固定于肱三头肌表面，以阴极为探测电极，在肱桡肌、肱二头肌、肱肌体表寻找用较小电流能引起靶肌肉收缩的位置，肱桡肌取个注射点，肱二头肌取-4个注射点，肱肌取-个注射点。常规消毒皮肤，用绝缘针从注射点刺入肌肉，当用更小电流引起肌肉肌肉收缩时，注入肉毒毒素。?肱桡肌的注射剂量为-IU/kg，肱二头肌的注射剂量为IU/kg，肱肌的注射剂量为IU/kg。?、前臂旋前?前臂旋前是比较常见异常姿势，是由于旋前圆肌和旋前方肌痉挛引起的。?将电刺激器的阳极固定于前臂外侧皮肤表面，以阴极为探测电极，在旋前圆肌体表寻找用较小电流能引起旋前圆肌收缩的位置，取-个注射点。常规消毒皮肤，用绝缘针从注射点刺入肌肉，当用更小电流引起肌肉肌肉收缩时，注入肉毒毒素。?旋前圆肌的注射剂量为-IU/kg。?旋前方肌的注射剂量为0.5—IU/kg。?、腕关节屈曲和指关节屈曲?腕关节屈曲和指关节屈曲常合并存在，主要是由于桡侧腕屈肌、尺侧腕屈肌、指浅屈肌痉挛造成的，肉毒毒素注射可以选此三块肌肉。?将电刺激器的阳极固定于前臂外侧皮肤表面，以阴极为探测电极，在桡侧腕屈肌、尺侧腕屈肌、指浅屈肌体表寻找用较小电流能引起靶肌肉收缩的位置，桡侧腕屈肌、尺侧腕屈肌各取个注射点，指浅屈肌取-个注射点，常规消毒皮肤，用绝缘针从注射点刺入肌肉，当用更小电流引起肌肉肌肉收缩时，注入肉毒毒素。?桡侧腕屈肌、尺侧腕屈肌的注射剂量为IU/kg，指浅屈肌的注射剂量为-IU/kg。?4、拇指内收?拇指内收是由于大鱼际中的拇收肌痉挛造成的，如果合并拇对掌肌的痉挛，则可能产生拇指置于掌心的异常姿势，肉毒毒素注射时要仔细分析。?两块肌肉的注射剂量均为0.5—IU/kg。?鱼际肌–拇短展肌、拇短屈肌–拇对掌肌、拇收肌?巍，女，8岁，50KG。?TBI，痉挛型，单肢瘫。?右拇长屈肌痉挛，MAS级。?50IU。上肢注射策略与疗效评价?近年来，脑瘫儿童上肢痉挛的肉毒毒素注射的报道也日见增多，综合来看，疗效是比较肯定的。?普遍认为肉毒毒素可以预防上肢挛缩、易于训练功能、提高训练积极性。但单独注射肉毒毒素，而不配合康复训练，是很难提高上肢功能的。?上肢的肌肉体积相对较小，上肢和手的功能更重在精细运动技能上，对肉毒毒素注射反应敏感性比较高。?如果肌肉自主运动控制能力较好，特别是感觉功能较好的情况下，治疗效果会很好。?如果肌肉自主运动控制能力差，可能肉毒毒素治疗后表现出无力，功能没有太大改善。这就要求在上肢数目较多的肌肉中，合理选择关键的痉挛肌肉，合理选择注射剂量和范围。?上肢肉毒毒素的疗效评价方法–上肢技巧质量测验（QualityofUpperExtremitySkillTest,QUEST）–上肢医师量化评分（UpperExtremityPhysiciansRatingScale）–墨尔本上肢功能评估（MelbourneAssessmentofUpperLimbFunction）?其中QUEST的使用更多。肉毒毒素的其他应用?流涎：唾液腺分泌唾液的过程，不同于肌肉收缩，它是受副交感神经支配。副交感神经末梢分布于腮腺内，释放乙酰胆碱刺激唾液分泌。如果阻止乙酰胆碱释，则可以减少唾液分泌。?要在B超引导下进行。?腮腺的注射剂量为.4IU/kg，下颌腺的剂量为0.6IU/kg。?脑瘫儿童的吸气性喘鸣，是由于喉部肌肉张力障碍引起的。?Worley报道了三例这样的脑瘫儿童，应用肉毒毒素注射在声带肌，明显缓解了症状，从而避免了气管造口术。?重度脑瘫儿童咀嚼肌的痉挛，会造成张口困难、口腔难以清洁、磨牙、下唇咬伤等症状，非常痛苦。应用肉毒毒素注射于咀嚼肌和颞肌，可缓解痉挛。?咀嚼肌：—IU/kg?颞肌：—4IU/kg剂量?5IU/ng?IU?8-IU/kg、6-5IU/kg、9IU/kg?～6IU/kg、～IU/kg?50IU在脑瘫康复中的地位?单纯肉毒毒素注射并不能很好地提高运动技能，在注射后肌痉挛缓解的有效期内，及时结合肌腱牵拉、运动功能训练以及穿戴矫形器具，才能最大限度地提高运动功能、矫正畸形及异常运动模式，也只有将注射与有效的康复措施相结合，才能充分发挥肉毒毒素的治疗潜能。?思源，男，6岁，9KG。?脑瘫，痉挛型，偏瘫，GMFCS级。?小腿三头肌痉挛，MAS级?50IU副作用?BTX—A的副作用有注射点疼痛、肌肉无力、过敏、上感样症状等，极少数人会发生过敏性休克。?副作用一般比较轻微，不必做特殊处理。如果患者既往有药物过敏史，做BTX—A阻滞术前可注射氟美松、苯海拉明预防过敏。?BTX—A阻滞术前要备好肾上腺素，一旦发生过敏性休克，及时抢救。注意事项?肉毒毒素的起效时间平均为天，有效时间为-0个月，在痉挛缓解的基础上做康复训练，能取的更好的效果，所以，在有效时间内应该及时做康复训练，以提高肢体功能。?再次注射肉毒毒素的时间应该在个月以上，以免有抗体存在而失效。?近年来，肉毒毒素的剂量有越用越大的趋势。但增大剂量会增加副作用的发生几率，并且肌张力偏低，也不利于运动功能改善。注意事项?肉毒毒素的性状不稳定，在配药过程，应该避免反复抽吸、震荡、起泡，以免降低肉毒毒素的药效。?患儿在阻滞术过程中，可能因恐惧心理而出现哭闹、极端不配合，会在一定程度上妨碍阻滞术的正常进行。如果患儿哭闹严重，可以在术前应用镇静催眠药物，如口服%水合氯醛。
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