表现为复发性胸段长节段脊髓炎31年的视神
视神经脊髓炎谱系疾病（neuromyelitisopticaspectrumdisorder，NMOSD）是一种区别于多发性硬化（multiplesclerosis，MS）的中枢神经系统脱髓鞘疾病，临床表现多样。我们报道1例多次被诊断为急性横贯性脊髓炎（acutetransversemyelitis，ATM）的NMOSD病例，此患者在视神经受累前，在长达31年的时间里仅表现为反复发生的胸髓段长节段脊髓炎（longitudinallyextensivetransversemyelitis，LETM）。
”临床资料患者女性，51岁，因“反复双下肢活动障碍31年，伴右眼失明3d”于年6月25日医院。患者无神经系统疾病家族史，兄妹5人中一位姐姐患系统性红斑狼疮。31年前（年5月）患者感冒后出现双下肢活动障碍，不能站立，胸部以下感觉麻木，并伴有便秘、尿潴留等大小便功能障碍，无视力缺损，医院行腰椎穿刺检查后诊断为ATM，应用激素治疗1个月后好转，未遗留明显神经功能缺损。16年前（年6月）患者受凉后上述症状再发，双下肢完全不能活动，胸部以下感觉消失，伴严重尿潴留，排小便时需要在腹部加压才能排出尿液，但仍无视力缺损，医院行脊髓MRI检查后发现胸髓段T4-T8高T2信号，腰椎穿刺脑脊液检查提示蛋白升高（.0mg/L，正常值.0-.0mg/L），细胞数正常（8×10^6/L，正常值＜10×10^6/L），仍诊断为ATM，应用激素治疗2个月后症状好转。年3月患者第3次复发，表现为较前两次严重的双下肢活动障碍和大小便功能障碍，患者完全卧床，严重便秘，尿潴留，但无视力障碍，在中山医院就诊。实验室检查发现肝肾功能、电解质、血脂等均正常；血清IgG升高（17.70g/L，正常值10.13-15.13g/L），IgM下降（0.60g/L，正常值0.92-2.04g/L）；血清甲状腺抗体：甲状腺球蛋白抗体（80.97U/ml，正常值0-4.11U/ml）和甲状腺微粒体抗体（97.83U/ml，正常值0-5.61U/ml）升高，促甲状腺激素受体抗体（0.37U/L，正常值0-1.00U/L）正常；甲状腺功能：促甲状腺激素下降（0.mU/L，正常值0.35-4.94mU/L），游离三碘甲状腺原氨酸和游离甲状腺素正常，总三碘甲状腺原氨酸正常，总甲状腺素（55.80nmol/L，正常值62.68-.80nmol/L）下降。腰椎穿刺检查发现脑脊液蛋白正常（.0mg/L，正常值.0-.0mg/L），白蛋白正常（.0mg/L，正常值0-.00mg/L），IgA正常（4.74mg/L，正常值1.00-6.00mg/L），IgM（1.35mg/L，正常值0-1.00mg/L）和IgG（63.80mg/L，正常值10.00-60.00mg/L）均升高，细胞数稍升高（11×10^6/L，正常值＜10×10^6/L），寡克隆IgG区带阳性。脊髓MRI提示胸髓段T4-T8节段内异常信号，考虑脱髓鞘性病变。头部MRI提示双侧额叶，颞叶白质内异常信号。甲状腺彩色超声提示结节性甲状腺肿。视觉诱发电位检查正常。诊断为ATM合并亚临床甲状腺功能亢进，应用激素和硫唑嘌呤治疗6个月后，肢体功能部分恢复，可依靠拐杖缓慢行走。出院后一直口服泼尼松，但年6月22日患者右眼突然失明，同时双下肢无力加重，遂医院就诊。入院体检：意识清楚，回答切题，右眼视力仅存光感，对光反射迟钝，左眼视力正常，对光反射灵敏，双上肢肌力正常，左侧下肢肌力IV级，右侧下肢肌力III级，双上肢腱反射正常，双下肢腱反射亢进，踝阵挛阳性，右侧为甚，双侧巴宾斯基征阳性，双侧乳头平面以下浅感觉减退，深感觉正常，双下肢划痕症阳性，膀胱内尿液潴留。实验室检查：血常规、肝肾功能和电解质等均正常；血清自身抗体（抗干燥综合征A抗体，抗核抗体，抗干燥综合征B抗体，抗心磷脂抗体-IgM，抗心磷脂抗体-IgA，抗心磷脂抗体-IgG，葡萄糖6磷酸异构酶抗体，抗环瓜氨酸肽抗体，胰岛素抗体，谷氨酸脱羧酶抗体）检查阴性；复查血清甲状腺抗体和甲状腺功能正常；血清肿瘤标志物筛查（癌胚抗原，甲胎蛋白，糖类抗原CA，糖类抗原CA，糖类抗原CA，糖类抗原CA，铁蛋白，人绒毛膜促性腺激素，总前列腺特异抗原，神经元特异性烯醇化酶，复合前列腺特异性抗原，生长激素）未发现异常；细胞分析法（cell-basedassay）检测发现血清水通道蛋白4（AQP4）-IgG抗体阳性（1:32）。脊髓MRI提示胸髓T4-T8节段脊髓内异常信号，考虑为脱髓鞘病变（图1）。头部MRI提示双侧放射冠、半卵圆中心、额叶白质区异常信号，考虑脱髓鞘病变（图2）。视觉诱发电位检查发现右侧视神经传导通路异常，而左侧视神经传导通路正常。因患者不同意，未行腰椎穿刺检查。
患者被诊断为NMOSD，应用mg/d甲泼尼松冲击治疗5d，后口服泼尼松及硫唑嘌呤。患者双下肢肌力和右眼视力逐渐恢复，半月后右眼视力恢复至1米数指，双下肢肌力也明显改善，可依靠拐杖行走，2个月后右眼视力基本恢复正常，可缓慢行走，但大小便功能障碍仍未恢复。
讨论
年Wingerchuk等提出统一应用NMOSD这一名词来指代先前的NMO和NMOSD，并提出版NMOSD的诊断标准：（1）至少1个核心临床症状，包括累及以下区域之一的症状：视神经、脊髓、背侧延髓的最后区、脑干、间脑和大脑；（2）AQP4-IgG阳性；（3）排除其他诊断，包括肉状瘤病、癌症和慢性感染等。本例患者具备2项核心临床症状（右侧视神经炎和胸髓LETM），AQP4-IgG抗体阳性，肿瘤标志物筛查及影像学等检查未发现肿瘤，无慢性感染性疾病如获得性免疫缺陷综合征、梅毒等，符合以上诊断标准，可以确诊为NMOSD。
患者在右眼受累前的31年时间里，多次复发，均只累及胸髓，表现为胸段脊髓LETM，视力未受损，且视觉诱发电位检查正常，直到年6月22日患者右眼突然失明，视觉诱发电位检查才发现右侧视神经传导通路异常。LETM是指炎症病灶累及连续3个脊髓节段以上的横贯性脊髓炎，多见于NMOSD，其他可能的病因包括感染、疫苗接种、急性播散性脑脊髓炎、结缔组织疾病、肉状瘤病、副肿瘤综合征等。在临床实践中，一部分表现为LETM的患者早期常被误诊。由于胸段脊髓炎症多见于ATM，而在NMOSD患者中，大部分累及颈髓或颈胸段脊髓，单独累及胸髓的病例较少见，所以此患者在视神经受累前极易被诊断为ATM。另外，NMO的特异性生物标志物AQP4-IgG抗体发现于年，而本例患者在视神经受累前，两次LETM复发的时间分别为年和年，因此容易被忽视NMOSD的可能性，而容易被诊断为ATM、特发性脊髓炎或MS。Wingerchuk等报道NMO患者复发的间隔时间平均为d，而本例患者视神经受累前，两次LETM复发的时间间隔期为15年和14年，实属少见。
除了AQP4-IgG抗体检测有助于NMOSD的早期诊断外，Nakamura等对比了NMOSD患者与MS患者脊髓病灶的MRI特点，发现NMO患者的脊髓内病灶多分布于脊髓的中央灰质，在矢状面上表现为线状病灶，而80％以上MS患者的脊髓病灶分布于脊髓外侧和后部白质区域。Lu等进一步发现线状病灶与AQP4-IgG抗体阳性密切相关。本例患者AQP4-IgG抗体阳性，脊髓MRI符合以上特点（图1）。另外，本例患者头部MRI显示双侧放射冠、半卵圆中心、额叶白质区异常信号，需要和MS鉴别。大约60％的NMOSD患者头部MRI可发现无症状的大脑白质内病灶，其中累及背侧延髓/最后区、脑干的室管膜周围、间脑、大脑半球、胼胝体的大部分，以及皮质脊髓束等部位的病灶为NMOSD的特征性病灶。而MS的特征性病灶包括：垂直指向脑室的侧脑室旁病灶，位于下颞叶的脑室旁病灶和皮质病灶。本例患者头部病灶不具有MS大脑内病灶的特点。
脑脊液检查也能为NMOSD的诊断提供重要依据。脑脊液寡克隆区带出现于约20％的NMOSD患者，但在MS的出现率约为80％。版NMOSD的诊断标准将脑脊液寡克隆区带阴性作为支持NMOSD的标准之一。而本例患者脑脊液寡克隆IgG区带阳性，极易误诊为MS。
总之，本例NMOSD患者临床表现具有长病程、长缓解期、非典型脊髓损伤节段以及脑脊液寡克隆区带阳性等特点，极易误诊。因此，对于首发症状为LETM的患者，在排除感染、疫苗接种、急性播散性脑脊髓炎、结缔组织疾病、肉状瘤病和副肿瘤综合征的基础上，需注意患者脊髓MRI的特点，并及时行AQP4-IgG抗体检测，确定NMOSD的诊断，以便及时采取相应治疗措施，减少患者的致残程度和复发次数。
赞赏
转载请注明：http://www.iogko.com/wacs/5159.html
