卒中后痉挛的药物治疗

卒中后痉挛可引起明显的功能障碍及疼痛，甚至严重残疾。未治疗或治疗不佳同样会引起非必要性并发症如肌肉挛缩，最终导致护理需求增加，造成严重经济负担。卒中后痉挛的管理包括识别和消除诱因；神经理疗；手术切除脊髓背根；以及口服药物如替扎尼定、巴氯芬和丹曲林；局部注射肉毒毒素、酒精或苯酚，或巴氯芬鞘内注射等。

常用的口服抗痉挛药物有：作用于α2肾上腺素能系统（替扎尼定），γ-氨基丁酸（GABA）能系统（巴氯芬、加巴喷丁、苯二氮桌类），及钙离子特异性阻断剂（丹曲林）等。

（1）替扎尼定

替扎尼定是α2受体激动剂，在大脑和脊髓中增强去甲肾上腺素活性，增加兴奋性脊髓中间神经元的突触前抑制，减少兴奋性神经递质的释放，从而使传递到突触后的α运动神经元的兴奋性减少。多项随机、双盲、安慰剂对照临床研究已证实，替扎尼定治疗卒中具有良好疗效。一项纳入47例卒中后痉挛患者的研究中，替扎尼定有效降低痉挛MAS评分、疼痛强度及改善生活质量，但不减少肌力。

在另一项双盲研究，纳入例痉挛患者接受替扎尼定治疗。结果显示，患者在平地上的步行功能得到有效改善[治疗前（.63±.00）m，治疗后（.00±.48）m]，且替扎尼定治疗的患者更少因不良反应而中断治疗。肌无力发生率也低于巴氯芬及丹曲林，故因其良好的安全性及耐受性，替扎尼定使用率优于巴氯芬及地西泮，且对于慢性卒中患者，替扎尼定较巴氯芬得到更多推荐。用药时，替扎尼定的剂量需要滴定。初始剂量通常为睡前2～4mg，每2～4天逐步增量2～4mg，最大推荐剂量为36mg/d。最有效剂量被认为是4～8mg，3次/d。服药后约2h达到峰值效应，半衰期为2.5h。

（2）巴氯芬

巴氯芬于年首次作为口服药被引入并在年成为一种可植入式药物。在结构上类似于神经递质抑制剂GABA，在脊髓水平上可有效抑制单突触及多突触反射，阻止钙离子流入，抑制兴奋性神经递质释放。临床试验证实，巴氯芬可用于多发性硬化、脊髓损伤、脑瘫及卒中，尽管多数研究结果均显示在减少肌张力过高和痉挛有积极作用，但对功能改善无明显效果。巴氯芬推荐剂量为40～mg/d，因半衰期短需分次给药，初始剂量为5mg，3次/d，一周内增量5～10mg，直至最佳疗效。但对于严重痉挛，因剂量局限性及系统性不良反应，口服给药无效。值得注意的是，巴氯芬不宜用于有抽搐病史的患者，因惊厥发作的阈值可能会降低，失去对癫痫的控制。所有患者均应该避免突然停药，否则可能会导致惊厥、困惑、焦虑和幻觉。

（1）肉毒毒素

肉毒毒素（BTX）是由肉毒梭菌产生的烈性神经毒素，分为A型和B型，两者并无交叉反应。通过与骨骼肌神经肌肉接头突触前乙酰胆碱囊泡结合，阻止兴奋性神经递质的释放。BTX注射开始后3～7d内痉挛缓解，并可能持续2～6个月。一些研究已经证实BTX注射治疗卒中后痉挛的疗效，但相对较少的研究有显示患者功能的改善。在一项随机、安慰剂对照试验，纳入83例上肢痉挛患者，结果显示，尽管MAS评分减少，但RMA残疾评分和Barthel指数没有改善。肉毒毒素不需要精确注射部位，注射时痛感弱，无永久性肌肉转换或血管反应，但并非治愈痉挛的方法，其效果是暂时的。治疗受限于可注射的肌肉数量和BTX剂量。

（2）苯酚

苯酚直接注射到周围神经，通过蛋白质凝固破坏神经组织。一项纳入20例患者接受3ml5%苯酚注射的研究表明，痉挛Ashworth评分降低，持续时间减少。通常注射部位周围的肌肉通常会受到损伤。苯酚也会增加深静脉血栓形成和白血病风险，但治疗痉挛的患者暂无白血病的报道。

卒中后早期肢体肌张力逐渐增高，并出现痉挛，痉挛是中枢神经损伤后的阳性症状，痉挛加重将会限制肢体的活动能力和掩盖肢体恢复的潜力。痉挛的处理要从发病早期识别和处理开始，以提高患者的功能为主要目的。年《中国脑卒中早期康复治疗指南》明确推荐替扎尼定、巴氯芬、丹曲林是常用的治疗痉挛的口服药物。

替扎尼定（凯莱通?）是一种α2受体激动剂，广泛用于治疗肌肉痉挛。临床研究支持该药物用于治疗由脑卒中、多发性硬化、获得性脑损伤或脊髓损伤引发的痉挛，同时也被证明在治疗疼痛方面有良好临床疗效，如肌痛、腰背痛和三叉神经痛。在肌松药中，替扎尼定效力最强（替扎尼定＞地西泮＞巴氯芬＞氟喹酮＞西哌立松＞美金刚≈氯苯唑胺＞乙哌立松≈托哌酮＞卡立普多≈麦酚生）。

来源：中华医学信息导报

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