慢性肌肉骨骼疼痛你了解了吗

慢性肌肉骨骼疼痛的药物治疗专家共识()

中国医师协会疼痛科医师分会国家临床重点专科·医院疼痛专科医联体北京市疼痛治疗质量控制和改进中心

前言

慢性肌肉骨骼疼痛(chronicmusculoskeletalpain,CMP)是指发生在肌肉、骨骼、关节、肌腱或软组织等部位超过3个月的疼痛。依据WHO年6月发布的最新国际疾病分类(ICD-11)网络预览版，其包含了原发性和继发性CMP[1]。CMP涉及人体运动系统的多种疾病，包括常见的慢性关节痛、颈肩痛、腰背痛、肢体疼痛、脊柱相关疼痛、纤维肌痛及肌筋膜炎等。病人不仅罹患迁延不愈的疼痛，同时影响生活质量，易并发心理障碍和增加其他慢性疾病风险[2~8]。近年来，随着中国人口老龄化和各种创伤增多等因素，CMP发病率逐年增加，且易患群体也不断扩大。

药物是治疗CMP的基石。由中国医师协会疼痛科医师分会、国家临床重点专科·医院疼痛专科医联体和北京市疼痛治疗质量控制改进中心联合组织国内专家多次研讨，在参考借鉴国外最新指南、广泛收集临床证据的同时，结合临床经验和中国国情，制定了《慢性肌肉骨骼疼痛的药物治疗专家共识()》，以期规范、促进国内CMP的药物治疗工作。

01CMP分类

目前尚无统一的分类标准，本共识依据WHO年6月发布的最新国际疾病分类（ICD-11)网络预览版进行分类[1]。

（一）按照ICD-11分类

1.慢性原发性肌肉骨骼疼痛

是指发生在肌肉、骨骼、关节或肌腱的慢性疼痛，伴有明显的情感障碍（焦虑、愤怒/沮丧或抑郁情绪）或功能障碍（干扰日常活动和社交）。慢性原发性肌肉骨骼疼痛由生物、心理和社会等多因素共同导致。

2.慢性继发性肌肉骨骼疼痛

是指骨骼（包括脊柱与关节）、肌肉、肌腱或相关软组织的慢性疼痛。是一组表现各异的慢性疼痛，源于局部或全身病因引起的骨骼（包括脊柱与关节）、肌肉、肌腱和相关软组织的持续伤害感受性刺激，也可与深部躯体损伤有关。疼痛可能是自发的或运动诱发的。根据病因又可分为：

（1）持续性炎症引起的疼痛：指由于骨骼（包括脊柱与关节）、肌腱、肌肉、软组织的炎症机制引起的慢性疼痛。疼痛可能是自发的或运动诱发的临床特点以炎症为特征，包括对疼痛刺激敏感性增加。

（2）结构改变相关的疼痛：指由于骨骼（包括脊柱与关节）或肌腱的解剖学结构改变引起的慢性疼痛。结构改变需要从临床检查来推断和（或）影像学检查来证明，疼痛可能是自发的或运动诱发的。临床特征包括局部肿胀、痛觉超敏或运动功能受限等。

（3）神经系统疾病引起的疼痛：指与外周或中枢神经功能障碍相关的骨骼（包括脊柱与关节）、肌腱或肌肉的慢性疼痛，包括运动功能改变和感觉功能改变引起的疼痛。神经系统疾病引起的生物力学功能改变能够激活肌肉骨骼组织中伤害性感受器，疼痛可能是自发的或运动诱发的。

（二）按照发病部位分类

1.骨骼疼痛

通常是隐痛、刺痛或钝痛，其最常见的原因是骨折等损伤。CMP病人评估和诊断时需明确疼痛与骨折或肿瘤是否相关，如骨质疏松症、骨质减少和相关的脆性骨折、创伤性骨折等。

2.肌肉疼痛

疼痛程度通常没有骨痛剧烈。产生的原因有肌肉损伤、自身免疫反应等导致肌肉组织血流减少、肌肉痉挛和激痛点形成等。CMP病人评估和诊断时需排除感染或肿瘤。

3.肌腱和韧带疼痛

肌腱或韧带疼痛通常由损伤引起，包括扭伤等。当活动或者拉伸损伤部位时，疼痛通常会加剧。

4.关节疼痛

创伤和病变通常会导致关节僵硬和疼痛，也可能出现肿胀感。疼痛程度可能从轻微到严重，并且在活动关节时会加重。炎症是关节疼痛的常见原因，如骨关节炎、类风湿关节炎、银屑病关节炎、痛风、强直性脊柱炎等。

5.脊柱源性疼痛

往往是由脊柱及其附件的退行性改变导致，如腰背痛、颈肩痛、椎管狭窄、椎间盘突出、脊柱畸形等。

6.多部位疼痛

多部位广泛性疼痛和炎性表现，往往是一些结缔组织疾病的症状，如系统性红斑狼疮等。纤维肌痛则是全身对称性、弥漫性疼痛，持续在3个月以上，伴有睡眠障碍、躯体僵硬感、疲劳、认知功能障碍等。骨质疏松导致的疼痛往往也涉及到多个部位。

02流行病学

全球20%～33%人口罹患肌肉骨骼疾病[4,5]。虽然各个文献报道的CMP患病率不一致，但可以肯定的是随着年龄的增长而增加[3,4]，其中腰背痛最为常见，成年人的发病率为30%～40%[4]。美国最近的一份报告表明每两名成年人中就有一人患有CMP，其发病率相当于心血管疾病和慢性呼吸道疾病病人的总和[4,6]。

CMP是最常见的慢性疼痛，他与身体退行性改变息息相关，是导致老年人晚年生活痛苦和残疾的重要因素，且通常与抑郁症相关[2~6]。

03CMP发病机制

CMP的机制尚未完全明确，可能机制包括：

1.炎性反应

机体受到伤害刺激后，组织和全身促炎症细胞活性和介质水平升高，并导致外周疼痛感受器的敏化，激活初级传入神经纤维，并产生异常放电增加。

2.纤维化

局部损伤的炎性反应可导致纤维化瘢痕的形成，最终形成进一步损伤，造成疼痛的恶性循环。

3.神经递质大量释放和神经免疫异常改变

主要指肌腱、背根神经节和脊髓背角的P物质、CGRP、NMDA等水平的升高。由于神经递质、炎症介质水平的增高，外周疼痛感受器敏化，导致机体的疼痛阈值下降。

4.外周敏化和中枢敏化

持续的疼痛和损伤、炎性因素的存在，造成外周、脊髓和中枢水平的炎性因子、受体、突触、信号通路等异常表达，门控钠通道钙通道等异常开放，脊髓和中枢的调控能力下降；内源性血清素、去甲肾上腺素、内源性阿片类物质等释放异常，导致病人痛阈下降，出现痛觉超敏，同时容易并发睡眠障碍和心理障碍。

04疼痛的评估

CMP的诊断需要详细采集病史、仔细检查身体、细致的实验室和影像学检查，以排除感染、肿瘤等疾病。一旦确诊为CMP，务必进行疼痛及其相关情况评估，有利于病情判断和药物治疗方案的确定。

1.疼痛强度评估

包括数字评分法(numericalratingscale,NRS)、视觉模拟评分法(visualanaloguescale,VAS)、口述分级评分法(verbalratingscale,VRS)、面部表情疼痛量表(facespainscale,FPS)等，根据病人的具体情况选用适合的评估方法。

2.疼痛性质评估

包括IDpain量表、利兹神经病症状和体征评估表、NPQ神经性疼痛问卷、DN4问卷，以评估是否伴发神经病理性疼痛等因素。

3.疼痛问卷表

用于综合评估疼痛性质及疼痛强度的评估量表，包括McGill疼痛问卷、简版MPQ表、简明疼痛问卷表等。

4.心理评估

包括GAD-7、PHQ-9和PHQ-15等量表，以评估其心理障碍是否存在及其程度。

5.功能评估

包括SF-36评估表和睡眠评估等，WOMAC疼痛评分、北欧标准化肌肉骨骼症状调查问卷（NMQ）等一些相关疾病的评估表。

6.其他

疼痛时常测定的生理相关指标是心率、血压、皮肤的电活动、肌电图和皮层诱发电位等。

05CMP的药物镇痛治疗

1.临床上导致CMP的疾病较多，在镇痛药物治疗的同时应积极治疗原发病。

2.对于镇痛药物，建议按照不同病因选择相对应药物[7~9]，要注意区分伤害感受性疼痛和神经病理性疼痛。

3.CMP常伴有明显的情感障碍或功能障碍，是由生物、心理和社会等多因素共同导致的疼痛综合征[1~3,7~10]。要重视心理状态评估，酌情应用抗焦虑、抗抑郁药物等治疗。

4.CMP不是单纯的急性肌肉骨骼疼痛的继续，而是一种疾病，需要长时间程的药物治疗和评估-治疗-再评估，反复调整药物的剂量和种类[7~10]。若疗效不佳务必进一步检查明确诊断，排除其他肿瘤、感染疾病，以免漏诊误诊。

5.多模式综合治疗，采用不同机制、不同途径的药物联合使用，以提高治疗效果，减少药物的不良反应[7~12]。同时提倡联合应用康复治疗、自我管理和社会心理干预等综合措施[10~12]。保守治疗效果不佳时应及时应用疼痛科微创介入技术，包括冲击波疗法、DMS深层肌肉刺激仪，激痛点注射、银质针疗法、神经射频、脊髓电刺激等治疗，均能不同程度的缓解CMP，达到事半功倍的疗效[11,12]。

6.目前尚无快速根治CMP的方法，药物治疗

目的是通过控制疼痛达到病人可耐受的合理水平，恢复功能，重回工作岗位和社会角色，提高生活质量。CMP的治疗是一个长期、持续的过程

DMS深层肌肉刺激仪

DMS适用范围：

1、缓解肌肉过度紧张

使用高能量深层肌肉刺激仪可以减少肌肉僵硬，通过治疗引起局部动脉和毛细血管循环加速，并改善组织粘度。

2、改善脊柱姿势

将高能量深层肌肉刺激仪用于椎旁肌肉和相关软组织上，可尝试放松脊柱周围丰富的小肌肉群和韧带组织，并促进脊柱形态的改变，有效缓解和治疗因为脊柱问题带来的各种疾病和疼痛。

3、上下交叉综合征（肌力失衡）的康复

不当的运动恢复和疾病容易引起上下交叉综合症，通过对关键组织如下肢肌群、脊柱肌群、肩部肌群、臀部肌群和韧带的针对性的放松治疗，达到康复的目的。

4、肌筋膜粘连：高能量深层肌肉刺激仪是治疗肌筋膜粘连的主要设备之一，临床测试对比结果表明，15分钟的治疗可以帮助患者疼痛评分有积极的好转。

5、确定病例和症状的根源