术中过敏和支架内血栓同时发生,后面还有很

微创?知行学院#篇篇留言#有奖阅读NO.35

文末附上期中奖名单，本期中奖名单将于下周六公布

声明：本讨论来源于介入并发症群及其版权所有，转载请注明出处（专家姓名+DrKing道金医学）。文内观点针对特定病例，不具备广泛临床指导意义，请勿简单模仿，以免对患者带来负面影响。对于盲目模仿文中方法带来的不良后果，DrKing道金医学不负任何责任。

来源：介入心航线第12期

.11.23-11.24

主持：张琼

医院

病情介绍

64岁，男性，年7月29日因“反复胸闷、气短1年，加重伴心前区疼痛3小时”入院。

现病史：患者1年前反复出现胸闷、气短症状，多于活动或疾行后出现，每次持续约2-3分钟，休息后可缓解，未诊治；来诊前3小时因劳累再次出现胸闷、气短症状，较前加重，同时伴有左胸前区疼痛、出汗、乏力，症状持续约10分钟后自行好转，急诊以“冠心病”收入院。

既往史：否认高血压、糖尿病病史。

个人史：多年少量饮酒史，无吸烟史，无过敏史。

家族史：无家族疾病史。

入院查体：脉搏65次/分，血压/80mmHg，体型偏胖，体重75kg，双肺呼吸音清，心律齐，心脏各瓣膜未闻及杂音，无心包摩擦音，腹软，无压痛，双下肢无浮肿。

入院心电图（7.29）

心脏彩超

血常规：WBC6.30x10^9/L；RBC4.47x10^12/L；

HBg/L；PLTx10^9/L；

肝功：ALT13U/L；AST20U/L；

肾功：Cr81μmol/L；

离子：血钾4.10mmol/L；

血脂：LDL-C2.32mmol/L；胆固醇4.78mmol/L；

血凝：阴性；

心肌酶：CK38U/L↓；CK-Mb11U/L；

肌红蛋白：31.11ng/ml；

肌钙蛋白：TnT0.ng/mL；

脑钠肽：34.1pg/ml；

尿常规：尿蛋白+-；尿糖+-；

便潜血：阴性

初步诊断

冠状动脉粥样硬化性心脏病

不稳定性心绞痛

心功能Ⅱ-Ⅲ级（CCS分级）

患者心绞痛症状典型，化验等无禁忌，拟完善冠脉造影术，进行血管再灌注治疗。

.7.:55，桡动脉穿刺成功，鞘管内肝素U，造影结果：

左主干：短小；

前降支：TIMI血流2级，给予硝酸甘油冠脉内注射，复查造影，TIMI血流3级，近中段长病变60-70%狭窄，中段软斑块，肌桥，肌桥后40-50%狭窄，第二对角支开口处60-70%狭窄，近段50-60%狭窄，直径小于2.0mm；

回旋支：近段10%狭窄，远段20%狭窄；

右冠：近段斑块，20-30%狭窄，中段30-40%狭窄，远段全程斑块形成，长病变，最重40-50%狭窄。

前降支造影

PCI过程

根据临床情况：考虑心绞痛症状典型，斑块不稳定，结合造影结果，决定干预前降支。

期间造影导管上行受阻，造影显示肱动脉肘窝处狭窄，更换长鞘，冠脉造影约于15:20开始。

以6FEBU3.5为指引导管，以NSRunthrouh为导丝，应用2.5×15mm球囊于前降支近、中段预扩，由远及近植入3.0×33mm支架1枚，3.0×35mm支架1枚；反复多体位投影未影响回旋支，以3.5×15mm球囊于支架内近段进行后扩，复查造影，TIMI血流3级，无残留狭窄，术毕。

患者16时25分结束第一次PCI，撤台时患者诉头皮有点痒，这时候没皮疹，下台后出现面色潮红，精神萎靡，出汗，打哈欠，诉胸闷，测血压下降至70/40mmHg，很快诉胸痛，复查心电图史V1-V3ST段抬高约0.1-0.2mv，伴T波倒置，V5-V6ST段下移约0.1mv。心率没有下降。

考虑患者可能造影剂过敏，也可能是迷走反射，立即给予多巴胺静点，间羟胺、注射用甲泼尼龙琥珀酸钠、地塞米松静推，静脉快速补液，肾上腺素0.5mg静推，维持患者生命体征。结合心电图变化及临床表现，不排除前降支出现问题，最大可能支架内血栓。

已经考虑造影剂过敏，这时候怎么办？复查造影？

16时30分穿股动脉复查造影结果示：左主干：同前；前降支：中段支架内近段至中段急性血栓形成，远段TIMI血流0级；

回旋支：同前。

第二次造影皮疹出现，抗过敏治疗下，皮疹未增多，血压心率药物下正常。

应用2.5×15mm球囊于前降支中段远端狭窄处预扩，应用3.0×15mm球囊于前降支中段近端狭窄处预扩，同时反复冠脉内应用硝酸甘油，静点替罗非班，复查造影，TIMI血流3级，无残留狭窄，术毕。

17:30时结束第二次治疗，患者胸痛缓解，神志清，复查心电图，V1-3导联抬高的ST段基本回落。但患者周身皮疹，血压在升压药基础上正常，多巴胺、间羟胺静点中，心率偏快，与药物有关，术中再次给注射用甲泼尼龙琥珀酸钠40mg。

本次支架内急性血栓形成原因是什么呢？

过敏导致血液高粘滞度？

低血压休克导致低灌注？

抗凝药物应用不足量？

第一次上台大概1.5小时，期间未追加肝素。

第二次上台追加肝素U。

然而，事情并没有结束！

17时40分，患者出现胸闷、气短，复查心电图示ⅡⅢavFST段抬高，是右冠再次出现问题了吗？抗凝不力？立即给予替格瑞洛mg口服。周身皮疹，造影剂过敏严重，复查造影吗？我们选择再次复查造影。

第三次造影：再次追加肝素U。

左主干：同前；

前降支：中段支架通常，TIMI血流3级；

回旋支：同前；

右冠：近段痉挛80%狭窄，中段50%狭窄，第二转折后软斑块形成，远段40-50%狭窄。硝酸甘油冠脉静注，近段狭窄改善，但远段狭窄一过性恢复，很快再次狭窄，最重病变达90%狭窄。

此时患者胸痛明显，血压下降至80/40mmHg，给予地塞米松及肾上腺素静推，进行抗过敏治疗，但右冠远段狭窄未恢复，考虑斑块破裂、血栓形成，决定干预右冠，应用3.0×15mm球囊于狭窄处预扩后植入3.5×23mm支架1枚，复查造影，TIMI血流3级，无残留狭窄，术毕。

19时第三次造影结束，但患者再次出现周身皮疹，伴有恶心、呕吐，呕吐物均为非咖啡色胃内容，呼吸困难、意识模糊、寒战，考虑患者过敏休克、喉头水肿，携带口咽通气管转入重症监护室。

1、患者转入重症监护室后，处于神志模糊、躁动状态，喉头水肿有缓解，给予面罩吸氧，持续给予右美托咪定及舒芬太尼镇静。

2、期间皮疹或隐或现，反复出现，皮疹增多时血压血氧有下降，所以反复处理，脱敏：包括氢化考地松、葡萄糖酸钙、异丙嗪、苯海拉明、维生素C、副肾0.5mg皮下、注射用甲泼尼龙琥珀酸钠应用，激素量比较大，12小时氢化考地松mg，注射用甲泼尼龙琥珀酸钠mg。用激素后皮疹可消，几小时后再现。

3、同时兼顾心功能下较大量补液、利尿，加速造影剂排泄，去甲肾升压，甚至-2静点等纠正休克治疗。

在逐步减少镇静药物后约11小时患者神志清晰，未再出现心慌气短、胸闷胸痛症状，周身皮疹消退，可正常进食，生命体征平稳。期间多次复查心电图均未见异常。于转入重症监护室后24小时转回我科继续治疗。

术后治疗方案

阿司匹林片mg日1次口服

替格瑞洛片90mg日2次口服

瑞舒伐他汀钙片10mg睡前口服

非索非那定片60mg日2次口服

雷贝拉唑钠肠溶片20mg日1次口服

正当我们认为一切都在好转的时候，危机再次来临！

8.4PCI术后第4天。患者晨起后自觉头晕、视物不清，急查头CT提示：双侧小脑出血、蛛网膜下腔出血。

医院专家探讨，并取得家属理解后，暂停双抗，给予降颅压、枕冰及保护胃粘膜治疗！

8.时患者排黑色糊状便一次，化验提示便潜血阳性，考虑合并上消化道出血。将胃粘膜保护剂加量，并持续泵入生长抑素止血。

不幸中的万幸是患者未在出现胸痛、胸闷气短等不适，复查心电图较前无明显变化。

8.6复查便潜血阴性，血红蛋白无下降，患者未再排黑便。（试服氯吡格雷75mg一次）

8.17PCI术后17天，脑出血后13天，开始给予氯吡格雷单抗。

脑出血后第3天复查头CT

脑出血后1周复查头CT

脑出血后2周复查头CT显示颅内出血吸收良好

▼

《中华心血管杂志》年4月18日最新发布的中国ACS特殊人群抗血小板治疗指南，ACS合并颅内出血，权衡出血和再发缺血事件的风险，可于病情稳定2-8周后，适时恢复适度的抗栓治疗，可先启用氯吡格雷片治疗，随后应用DAPT。

根据以上指南，经与家属反复沟通后，于患者脑出血后2周，给予口服氯吡格雷片75mg日1次口服，患者未出现头晕、头痛等症状，病情平稳。

8.24PCI术后24天，脑出血后20天，患者自觉无头晕头痛，无胸痛胸闷，生命体征平稳，活动自如，经神经内科专家同意，患者办理出院！

出院用药

氯吡格雷片75mg日1次口服

地尔硫卓胶囊90mg日1次口服

雷贝拉唑肠溶片20mg日1次口服

随访结果

3个月复查头CT未见出血，血凝指标、肝肾功、血小板均正常，加用阿司匹林、他汀口服。

大约2个月前，PCI半年后有偶尔轻微活动后胸痛，近两周逐渐加重，医院，转回保守治疗。

Kounis综症。查阅百度文献：Kounis综合征，又称为与过敏相关的ST段抬高性急性冠脉综合征，包括过敏性心绞痛和过敏性心肌梗死。临床上将其分为两型：I型（冠状动脉正常，表现为冠状动脉痉挛，以右冠状动脉病变多见）、II型（本身存在冠状动脉病史）；临床表现：患者可有典型的急性冠脉综合征和过敏性休克的临床表现，甚至可出现心脏骤停。轻者为血管痉挛性心绞痛，多无冠心病危险因素，冠状动脉结构基本正常，心电图常有多导联ST段提高的表现，病情平稳后升高的ST段可恢复正常，无病理性的Q波出现。重者可出现急性心肌梗死，患者常存在冠状动脉粥样硬化疾病的基础病变。表现为胸痛胸闷，头痛头晕、恶心呕吐、面色潮红、冷汗淋漓、低血压。冠状动脉造影（PCI）可显示各冠脉分支无明显狭窄或伴有冠脉粥样斑块。实验室检查表现为:并发心肌梗死者可有心肌坏死标记物的升高，如cTnT、cTnI、CK-MB、AST，心电图也可出现急性心梗的相关表现。分泌型IgE抗体可明显升高。综上所述，结合患者冠脉造影过程中及之后临床表现及冠脉结果，患者能否确诊为Kounis综症。

讨论

1、请各位专家指导一下这个患者术中抗凝。

2、分析一下之后的脑出血原因，抗凝过度？激素量大？应激？发生的时间，可能在ICU里就发生了。

3、临床中造影剂过敏的处理经验，发生过敏了，仍然需要造影剂怎么办？以及发生过敏的后续治疗。

4、ACS合并颅内出血的抗栓经验。

今日阅读

本期主角：闭塞，慢血流

中奖公布

微创?知行学院#篇篇留言#有奖阅读

NO.34中奖名单

注：感谢所有留言的朋友，恭喜中奖的幸运者！请中奖的朋友在年6月2日19:30之前联系所在介入并发症群的管理员告知您的姓名及地址或直接在您的留言下方回复您的相关信息，我们会尽快为您寄出礼品！过期不候哟！

广告来了

说明：文章中所使用的文字和图片如有侵权请告知，我们会第一时间撤回删除。

道金医学

共享病例深度学习

本期编辑：张东伟耿红静冯超

我在这里等你哟！

点一下在看再走吧

转载请注明：http://www.iogko.com/ways/7828.html