乡村全科助理医师心血管系统高血压
多数高血压患者在出现靶器官损害前并无特殊不适，经常是在常规体检筛查中被发现，当血压过高时患者可出现头晕、头痛。
恶性高血压（急进型高血压）（眼、肾舒张压≥mmHg）
临床征象：
1.发病急多见中、青年；2.DBP≥mmHg；3.眼底Ⅳ级或Ⅲ级；（出血，渗出，视乳头水肿）4.病程进展迅速，多数短期内肾功能不全，可有心、脑功能障碍；（蛋白尿，血尿）5.需及时有效治疗，否则可死于心力衰竭、肾衰竭，脑卒中。
关于恶性高血压，以下哪项是错误的 A.有进行性肾功能损害 B.血压升高进展快 C.舒张压大于等于mmHg D.舒张压常小于mmHg E.眼底可见视乳头水肿、渗出和出血
『正确答案』D
并发症（1）慢性并发症： 脑卒中：包括出血性或缺血性脑血管病； 心脏：包括左心室肥厚和心力衰竭，冠心病：初为心绞痛、心肌梗死及缺血性心肌病； 肾脏：蛋白尿、慢性肾功能不全； 主动脉夹层； 高血压眼底血管病变（引起视力下降）。
高血压导致的心肌肥厚
高血压病与脑卒中
在我国，高血压病最常见的并发症是 A.尿毒症 B.高血压危象 C.心力衰竭 D.主动脉夹层 E.脑血管意外
『正确答案』E
（2）急性并发症：高血压急症：是指高血压患者在某些诱因作用下，短时间内血压突然和显著升高，超过/mmHg；同时伴严重靶器官损害，包括：高血压脑病、颅内出血、脑梗死、急性心肌梗死、急性心力衰竭、肺水肿、急性冠脉综合征、主动脉夹层、子痫。高血压亚急症：是指血压显著升高超过/mmHg，但不伴严重靶器官损害。
血压水平分级 低标准分级特点20进制/10进制
类别
收缩压（mmHg）
舒张压（mmHg）
理想血压正常高值1级高血压（轻度）2级高血压（中度）3级高血压（重度）单纯收缩期高血压
＜～～～≥≥
＜～～～≥＜90
二十进制 十进制
低标准分级 当收缩压和舒张压分属于不同分级时，以较高的级别作为标准----门槛很低，准入标准低。 例：/80mmHg/90mmHg也是高血压/mmHg---三级往高里选/mmHg---三级
鉴别：继发性高血压 肾脏实质性疾病 蛋白尿、血尿、管型尿或泡沫尿； 血浆肌酐水平升高；肾超声结果异常。
肾血管性高血压30岁以前突然发生或55岁以后突然恶化；腹、背部可听到血管杂音，降压治疗效果差。
女性，25岁，2年来发现血压升高，体检可闻腹部杂音，最可能的诊断是 A.高血压危象 B.嗜铬细胞瘤 C.肾动脉狭窄 D.皮质醇增多症 E.恶性高血压
『正确答案』C
醛固酮增多症 原因不明顽固性低血钾，进行性夜尿增多、乏力。 库欣综合征 满月脸，向心性肥胖，痤疮，多血质血管条纹，淤青；血糖调节异常。
高血压伴有低钾首先应考虑 A.皮质醇增多 B.原发性醛固酮增多症 C.嗜铬细胞瘤 D.继发于慢性肾炎的高血压 E.肾动脉狭窄
『正确答案』B
嗜铬细胞瘤
血压忽高忽低，阵发性高血压伴头痛、面色苍白、出汗和心悸。 主动脉缩窄 年轻时发病；上肢血压明显高于双下肢血压。
女性，45岁，2年来常突然头痛，头晕，出汗，呼吸困难，发作时血压/mmHg，均于2小时后症状自行消失，血压恢复正常，最可能的诊断是 A.高血压危象 B.嗜铬细胞瘤 C.肾动脉狭窄 D.皮质醇增多症 E.高血压病
『正确答案』B
男，26岁。上肢血压～／～mmHg，下肢血压／80mmHg。其高血压原因应考虑为继发于 A.皮质醇增多症 B.主动脉缩窄 C.嗜铬细胞瘤 D.原发性醛固酮增多症 E.单侧肾动脉狭窄
『正确答案』B
高血压的危险因素评估 与血压升高的水平 心血管的危险因素 靶器官的损害程度 合并其他疾病的情况 治疗目标①一般高血压患者 血压降至/90mmHg以下，如果耐受，还可以降低；②65岁以上老年人 收缩压应该控制在/90mmHg以下；③伴有肾脏疾病、糖尿病和稳定性冠心病 患者治疗应个体化，一般可降至/80mmHg以下；④脑卒中后的患者一般血压目标为/90mmHg；⑤急性期的冠心病和脑卒中，按照相关指南的血压管理。
治疗策略 （1）生活方式干预（非药物治疗）：①每人每日钠盐的摄入应低于5g。②控制体重：成人BMI应控制在18.5～23.9之间；腰围：男、女分别应小于90㎝及85㎝。③不吸烟④每日酒精男性不应超过25g，女性不应超过15g。⑤体育运动 （2）药物治疗时机①高危患者：一旦确诊，立即开始对高血压、并存的危险因素及临床疾患进行综合治疗。②中危患者：随访1个月，多次测量血压仍高于正常，可开始药物治疗；血压正常者继续检测血压。③低危患者：随访3个月，多次测量血压仍高于正常，可开始药物治疗；血压正常者继续检测血压
药物治疗分类 一线降压药：五类 利尿剂 受体阻滞剂 钙通道阻滞剂（CCB） 血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI） 血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（ARB）ACEI及ARB可以归为一类理解，记忆
利尿剂适用范围降压作用缓和，适用于轻、中度高血压，尤其适用于老年人收缩期高血压及心力衰竭伴高血压的治疗。
男性，76岁。血压/96mmHg，伴气促及下肢水肿，心率次／分。最好选用 A.美托洛尔 B.卡托普利 C.硝苯地平 D.双氢克尿噻 E.哌唑嗪
『正确答案』D
噻嗪类①应用最普遍；②可引起血钾降低；③引起血糖、血尿酸、血胆固醇增高，糖尿病及高脂血症患者宜慎用，痛风患者禁用。
氢氯噻嗪副作用 代谢影响（糖，脂，尿酸） 禁用于痛风
β受体阻滞剂适应证高血压伴有以下疾病首选
男性，40岁，陈旧性心肌梗死3年，高血压病史4年，体检：BP/95mmHg，心率90/分，降压治疗宜首选 A.α受体阻滞剂 B.β受体阻滞剂 C.利尿剂 D.二氢吡啶类钙离子通道阻滞剂 E.神经节阻断剂
『正确答案』B
注意事项：a.心动过缓、病态窦房结综合征、房室传导阻滞禁用；b.虽然糖尿病不是使用β受体阻断药的禁忌证，但它增加胰岛素抵抗，还可能掩盖和延长降血糖治疗过程中的低血糖症，使用时应加以注意；c.急性心力衰竭；d.支气管哮喘禁用；e.外周血管病禁用。β受体阻滞剂使用需注意的情况 阿替洛尔（氨酰心安） 美托洛尔（美多心安倍他乐克）25～50mgqd-bid 比索洛尔卡维地洛 抑制心率 抑制收缩 支气管痉挛
外周血管病
虽然糖尿病不是使用β受体阻断药的禁忌证，但它增加胰岛素抵抗，还可能掩盖和延长降血糖治疗过程中的低血糖症，使用时应加以注意。
男性，60岁。患高血压心脏病，心功能不全（Ⅱ级），心电图显示二度房室传导阻滞，两肺底湿啰音。此时不宜选 A.β受体阻滞剂 B.硝苯地平 C.哌唑嗪 D.噻嗪类利尿剂 E.卡托普利
『正确答案』A
★★β受体阻滞剂考点概要适应证
a.心率较快中、青年患者；b.合并冠心病
注意事项
a.心动过缓、病态窦房结综合征、房室传导阻滞；b.虽然糖尿病不是使用β受体阻断药的禁忌证，但它增加胰岛素抵抗，还可能掩盖和延长降血糖治疗过程中的低血糖症，使用时应加以注意；c.急性心力衰竭；d.支气管哮喘；e.外周血管病、抑郁症不宜用
钙通道阻滞剂降压特点：（强效+安全）A.起效迅速而强力，剂量与疗效呈正相关关系。B.较少有治疗禁忌证，对血脂、血糖等代谢无明显影响。C.老年患者有较好的降压疗效；高钠摄入不影响降压疗效；非甾体抗炎药不干扰降压作用；在嗜酒的患者也有显著降压作用；可用于合并糖尿病、冠心病或外周血管病患者D.主要缺点是开始治疗阶段有反射性交感活性增强，使用短效制剂引起心率增快、面部潮红、头痛、下肢水肿、便秘等。 适应证：
合并冠状动脉痉挛性心绞痛的高血压患者宜首选 A.β受体阻滞剂 B.利尿剂 C.血管紧张素转换酶抑制剂 D.钙通道阻滞剂 E.α受体阻滞剂
『正确答案』D
血管紧张素转化酶抑制剂优点及适应证：
改善胰岛素抵抗和减少尿蛋白的作用。特别适用于伴有心力衰竭、心肌梗死后、心肌肥厚、糖耐量减低或糖尿病肾病的高血压患者。
啊！盛唐！！最终衰亡
男性，61岁，患有高血压，同时伴有2型糖尿病，尿蛋白（＋），选择最佳降压药物为 A.利尿剂 B.钙拮抗剂 C.ACEI D.α受体阻滞剂 E.β受体阻滞剂
『正确答案』C
不良反应 刺激性干咳 血管性水肿 高钾血症 妊娠妇女双侧肾动脉狭窄患者禁用血肌酐超过μmol／L（3mg／dl）用时需谨慎 高钾＋肌酐＋干咳 妊娠＋血管3mg／dl
ACEI、ARB在肾功损害严重，血肌酐超过多少时禁用 A.2mg/dl B.3mg/dl C.4mg/dl D.5mg/dl E.6mg/dl
『正确答案』B
高钾＋肌酐＋干咳 妊娠＋血管
高干娠管
★★ACEI/ARB重要考点汇总名称特点
适应证
副作用及注意事项
血管紧张素转换酶抑制剂ACEI
普利
①心力衰竭②心肌梗死后③糖耐量减退④肾病
刺激性干咳血管性水肿禁用：①高钾血症②妊娠妇女③双侧肾动脉狭窄④血肌酐超过μmol／L（3mg／dl）（最好不用）
血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂
沙坦
①同上②服ACEI咳嗽
除咳嗽外，同上
高血压伴肾功能不全、高血钾时，选用哪类药物应慎重 A.利尿剂 B.ACEI C.β受体阻滞剂 D.α1受体阻滞剂 E.钙拮抗剂
『正确答案』B
合并双侧肾动脉狭窄的高血压患者降压不宜首选 A.钙通道阻滞剂 B.血管紧张素转换酶抑制剂 C.利尿剂 D.β受体阻滞剂 E.α受体阻滞剂
『正确答案』B
联合用药：2级高血压或高于目标血压20/10mmHg和（或）伴有多种危险因素、靶器官损害或临床疾病的高危人群，往往初始即需要2种小剂量降压药，必要时可能需3种甚至以上降压药联合使用。 推荐的几种联合用药是：CCB＋ARB，CCB＋ACEI，ARB＋利尿剂，ACEI＋利尿剂，CCB＋利尿剂，CCB＋β受体拮抗剂。
小结1.一线药2.钙第一！3.ACEI＋利尿（爱利尿） 药物联合歌 一线药 爱利尿 钙第一 要记牢DR.SHAO原创
合理的联合药物治疗是 A.利尿剂，α受体阻滞剂 B.血管紧张素转换酶抑制剂，血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂 C.α受体阻滞剂，血管紧张素转换酶抑制剂 D.吲达帕胺，β受体阻滞剂 E.利尿剂，血管紧张素转换酶抑制剂
『正确答案』E
转诊 （1）初诊患者转诊条件：①合并严重的临床情况或靶器官损害；②患者年轻且血压水平高达3级；③怀疑继发性高血压；④妊娠和哺乳期妇女；⑤怀疑白大衣高血压的可能，需明确诊断；⑥为诊断分级、危医院进一步检查。 （2）随诊高血压转诊条件：①按治疗方案用药2～3个月血压不达标；②血压控制平稳的患者，再度血压升高并难以控制；③血压波动较大基层医生处理困难；④出现新的临床疾病；⑤出现不能解释或难以处理的药物不良反应；⑥高血压伴发多重危险因素或靶器官损害而处理困难。
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