看似寻常的帕金森综合征，诊断却不简单

一例进行性步态异常的病人，除了帕金森病外，你的脑海里还闪过什么病？近期Nurology上发表的一篇文章，讲的正是这样一位老爷子。

病例简介

男，82岁，主因行走困难1年就诊。

既往甲状腺功能减退病史。

患者于就诊前1年发现行走过程中偶有「冻结」现象，一年内其步态异常进行性加重，伴平衡障碍及行走磕绊，有2次摔倒病史，不伴意识丧失。

自就诊前4月起，患者行走需拐杖、带轮学步车，直至坐轮椅。患者述发病过程中偶伴颈部及左腿痛性痉挛，否认肠道及膀胱不适症状。

既往体健，70岁之前为国家级运动员。既往服用左甲状腺素。

神经科查体：高级皮层功能正常，无震颤、表情匮乏、言语减少、发音过弱及运动迟缓。颅神经、肌力、感觉及反射检查正常，左下肢张力轻度升高，无强直、痉挛或挛缩。右上肢轮替动作障碍，右下肢辩距不良，躯干及左侧肢体共济检查正常。

患者平卧时双下肢可做蹬自行车动作，坐位时双下肢可准确到达指定位置，但不能独自站立。站立后，患者前方如无目标物则启动困难，一旦启动，则以小碎步前行，行走过程中无冻结现象。

第一个问题来了，这样一个老爷子，他的临床表现该定位于何处？

定位诊断

患者亚急性起病，表现为冻结步态及小脑性共济失调。

步态异常的定位较多，包括感觉（视觉、前庭功能、本体感觉）、运动以及高级中枢（额叶、基底节、脑干、小脑）系统。

该患者冻结步态为突发性及短暂性，多发生于启动及行走过程中，表现为下肢肌力正常，但无法将脚抬离地面，偶可被视觉引导所克服。这种冻结步态多数由额叶、基底节、脑干及小脑运动区背内侧功能障碍引起。

接下来，你考虑哪些疾病？

定性诊断

（1）冻结步态的鉴别诊断

冻结步态最常见于帕金森样表现的疾病，如帕金森病、多系统萎缩（MSA）、进行性核上性麻痹（PSP）、皮质基底核变性（CBS）及继发性帕金森病（如血管性、正常颅压脑积水（NPH）。

不支持点在于，患者病情进展较快，不符合上述疾病病程，且缺乏特征性表现：

帕金森病：该患者无特征性震颤及运动迟缓；

MSA：该患者无自主神经功能障碍如直立性低血压等；

CBS：该患者无皮层功能异常如异己肢体现象、言语及运动障碍、感觉缺失；

NPH：该患者无认知功能减退及排尿异常；

PSP：该患者无垂直性眼肌麻痹，但运动不能伴步态冻结型PSP可表现为单一的冻结步态。

（2）小脑性共济失调的鉴别诊断

亚急性小脑性共济失调的病因可以分为：

自身免疫性（如抗-Hu、抗-Yo、抗-Tr、抗-Ri、抗-Ma2、抗-GAD65及Ca-k通道抗体，桥本氏脑病）

肿瘤性

中毒性（如酒精、抗癫痫药、重金属）

感染（如进行性多灶性白质脑病）

朊蛋白病

代谢性（如维生素E缺乏、肝性脑病）。

那么，当小脑性共济失调+帕金森样症状（尤其是如本例中冻结步态的表现），诊断需要考虑哪些疾病呢？

小脑性共济失调与帕金森样症状共存可见于抗谷氨酸脱羧酶抗体（抗-GAD抗体）阳性的自身免疫性疾病、肝性脑病、朊蛋白病。另外，两者也可共存于脊髓小脑性共济失调2、3、6、8、17型，但该病为遗传性疾病，发病年龄较早，一般有阳性家族史。

那么，该行哪些检查以排除以上鉴别诊断？

辅助检查结果

血常规、生化、肝功、抗核抗体、甲功七项、VitE、VitB12正常；

头颅MRI、PET及多巴胺成像-SPECT（PD、MSA、CBS及PSP患者该项检查可见基底节区多巴胺代谢异常，但对以上疾病无鉴别意义）均未见异常，未见占位病变；

血清及脑脊液检查（用以鉴别自身免疫性及副肿瘤性病因）：CSF常规未见明显异常，但血清及CSF电泳可见寡克隆带，提示鞘内抗体合成。

血清学及CSF抗体检查示：抗谷氨酸脱羧酶（抗-GAD65）抗体（血清）：nmol/L（正常＜0.02nmol/L）；抗-GAD65抗体（CSF）：16.4nmol/L

患者就诊1月后，出现左下肢痛性痉挛、左踝背屈及明显的颈部僵硬，左下肢肌电图检查示腓肠肌、腓骨长肌及股内侧肌可见持续运动单位电位。

至此，诊断呼之欲出了，撒花欢迎～～：

最终诊断

进行性加重的躯干、肢体僵硬，肌电图提示持续运动单位电位，抗-GAD65抗体阳性均支持这个诊断：僵人综合征（Stiff-prsonsyndrom，SPS）。

那么，对于这个老爷子，该如何治疗？

治疗及随访

对于SPS患者，治疗包括免疫抑制剂治疗及对症治疗。

早期SPS患者免疫抑制剂治疗有效。对于高度怀疑SPS患者，即使实验室检查尚未回报，也许及早使用免疫抑制剂。静脉注射丙种球蛋白为其标准化治疗方案，除此之外还可选用硫唑嘌呤、麦考酚酯、甲氨蝶呤。利妥昔单抗及环磷酰胺也可用于难治性SPS患者。

对症治疗包括巴氯芬、替托尼定及安定。大剂量安定常用于SPS患者的对症治疗。

抗GAD65阳性患者常为慢性病程，治疗时程较长，一般患者5年内无进展及复发可考虑停药。

针对这例患者，给予了静脉滴注丙种球蛋白（每月一次）和口服地西泮（2mgTID）治疗。1周后患者的步态异常即有明显改善且不再需要拐杖，治疗数月后患者生活基本可自理。

讨论

1.僵人综合征（SPS）的诊断

SPS是一种罕见的中枢神经系统自身免疫性疾病，典型的临床表现为对称的躯干及肢体肌肉（即轴性肌肉）板样强直，伴发作性肌肉痛性痉挛。但像本病例中表现的非对称性SPS，如肢体僵硬或躯干僵硬也可出现。

有肌肉痛性痉挛的患者行肌电图检查可见持续运动单位电位。

血清及脑脊液中可见抗GAD抗体阳性。GAD是谷氨酸转化为抑制性神经递质γ氨基丁酸（γ-aminobutyricacid，GABA）的限速酶，有GAD65和GAD67两种亚型，但GAD抗体主要结合GAD65，约60%～80%的典型SPS患者血清中GAD65抗体浓度显著升高

SPS诊断主要依靠临床诊断，辅以电生理检查、抗体测定及对苯二氮卓类药物（如地西泮）的反应诊断，参考的诊断标准如下[4]：

表1DALAKAS提出的诊断标准

注：SPS的最终诊断还需除外椎体及椎体外系疾病；尽管SPS诊断要求抗-GAD65抗体阳性，但实际上，约40%患者抗体为阴性。

部分的SPS患者可能同时伴有肿瘤疾病（即类肿瘤性SPS，占所有SPS的不足10%），尤其是GAD65抗体阳性的SPS患者，因此针对这部分患者需要筛查肿瘤性疾病的抗体（如AMPH，甘氨酸受体，GABA-A受体等）。

2.GAD65抗体阳性的神经系统疾病

其实，GAD65抗体非常常见，尤其是I型糖尿病、甲状腺疾病和恶性贫血患者，也可累及各个神经神经系统而表现各异（如下表）。

表2合并GAD65抗体升高的神经系统疾病谱

由此可见，GAD65抗体相关的神经疾病可模拟各种神经系统表现，因此，当患者表现为不典型的帕金森样症状或者小脑性共济失调时，需要考虑到这种疾病可能，因为早期的免疫调节和对症治疗可以显著地改善GAD65抗体相关的神经系统症状。

阅读推荐：

突发晕厥如何处理？6个诊治要点需要掌握

这10个经典神经影像你能认出几个

参考文献：

1.ChwS,VodopivcI,BrkowitzAL.Clinicalrasoning:An82-yar-oldmanwithworsninggait[J].Nurology.;89:-

2.GoodsonB,MartinK,HuntT.Stiffprsonsyndromprsntingwithsuddnonstofshortnssofbrathanddifficultymovingthrightarm:Acasrport[J].Journalofmdicalcasrports.;4:

3.Baizabal-CarvalloJF,JankovicJ.Stiff-prsonsyndrom:Insightsintoaplxautoimmundisordr[J].Journalofnurology,nurosurgry,andpsychiatry.;86:-

4.DalakasMC.Stiffprsonsyndrom:advancsinpathognsisandthraputicintrvntions[J].CurrTratOptionsNurol,,11(2):-

编辑

陈珂楠

投稿及合作

chnkn

shuttrstock

点击进入神经科论坛，精彩内容

赞赏

长按向我转账

受苹果公司新规定影响，iOS版的赞赏功能被关闭，可通过转账支持。

转载请注明：http://www.iogko.com/wadwh/5546.html